Artículo original: Zhao K, Mabud TS, Patel N, Bernstein MP, McDermott M, Bryk H, et al. Predictors of need for endovascular intervention in hepatic trauma. Abdom Radiol .2023; 48: 1131-1139.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-022-03765-1
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: Hepatic trauma, interventional radiology, non-operative management, embolization.
Abreviaturas: AAST (Asociación Americana de la Cirugía del Trauma), CI (Intervalo de Confianza), DBP (Presión Arterial Diastólica), HAE (Embolización Hepática Arterial), ICU (Unidad de Cuidados Intensivos), MAP (Presión Arterial Media), NOM (Manejo No Quirúrgico), OR (Odds Ratio), PSA (Pseudoaneurisma), SBP (Presión Arterial Sistólica), SD (Desviaciones Estándar), VPP (Valor Predictivo Positivo).
Línea editorial del número: Abdominal Radiology es la revista de la sociedad de Radiología Abdominal. En el número de marzo del 2023, nos encontramos con una mayoría de artículos sobre estudios observacionales, varios de ellos basados en la utilización de la radiómica en la RM prequirúrgica en el cáncer rectal para predecir metástasis hepáticas metacrónicas, en la TC para predecir la respuesta primaria a la quimioterapia neoadyuvante en el neuroblastoma de alto grado o en la RM de pacientes con alto riesgo de placenta accreta para predecir prenatalmente el riesgo de pérdida de sangre intraoperatoria, entre otros.
También encontramos una amplia variedad de artículos dedicados a temas relacionados con patología hepatobiliar, urológica, pélvica e intervencionismo abdominal, como es usual en esta revista.
Motivos para la selección: el hígado es uno de los órganos sólidos más frecuentemente afectado en los traumatismos de alta energía, siendo de vital importancia la identificación y clasificación de sus lesiones, ya que ésto, junto con el contexto clínico global del paciente, van a determinar un manejo expectante, vascular intervencionista o quirúrgico. En este artículo se centran en la correlación entre los hallazgos en la TC y la angiografía hepática, y la necesidad de embolización, siendo los resultados de este análisis sorprendentes y muy útiles a la hora de afrontar como radiólogo general estos pacientes en las guardias de urgencias.
Resumen:
El artículo comienza contextualizando la aplicación actual de la arteriografía en los traumatismos hepáticos. El manejo no quirúrgico de los pacientes estables con traumatismo hepático cerrado es el estándar actual. Las guías recomiendan considerar la angiografía, seguida o no de embolización en los pacientes con extravasación de contraste en el TC. La mayoría de estas arteriografías van a ser negativas para extravasación, por lo que el VPP del TC con la arteriografía y la cirugía es bajo. Existen pocos estudios sobre la capacidad de los hallazgos en el TC y la gradación de la lesión hepática en predecir sangrado activo, por lo que los autores justifican su estudio y fijan sus objetivos: determinar los hallazgos en TC y las variables clínicas asociadas con extravasación de contraste en la angiografía y posterior embolización, determinando así la sensibilidad del TC.
Los autores diseñaron un estudio observacional retrospectivo con 243 pacientes que sufrieron un traumatismo abdominal y a los que se realizó una TC y posterior angiografía entre 2008 y 2020. De ellos, 49 tenían lesión hepática, pero solo había datos clínicos de 37 de ellos (presión arterial antes y después de la angiografía, hemoglobina, necesidad de transfusión). Inicialmente solo se realizó el TC en una fase a los 50 segundos, siendo revisado por un radiólogo en el momento, que decidía adquirir otra fase a los 4 minutos en caso de observar lesiones.
Las imágenes se revisaron por un radiólogo experimentado en radiología de urgencias y politrauma y por un residente de radiología intervencionista de 5º año, ambos ciegos para la clínica y los hallazgos angiográficos y de la cirugía. Asignaron a cada caso el grado de la AAST para el trauma hepático, extravasación de contraste, pseudoaneurisma, trombo centinela, hemoperitoneo, laceración de dos o más segmentos, laceración de zonas críticas (porta hepatis, venas suprahepáticas o fosa vesicular). La angiografía se realizó para confirmar y potencialmente tratar el daño vascular visto en la TC, descartar lesión arterial en pacientes con daño hepático de alto grado o en pacientes con clínica sospechosa de sangrado.
Se realizó un análisis estadístico univariante que no arrojó resultados estadísticamente significativos. A continuación, se realizó un análisis multivariante, que asoció el grado de daño hepático de la AAST con la probabilidad de embolización (OR 2,5). El estado de shock hemodinámico o necesidad de transfusión previo al procedimiento no se asoció con la probabilidad de embolización. Tomando la angiografía como gold standard, se calculó una sensibilidad del 79% de la TC para la detección de sangrado activo.
Los autores continúan la discusión haciendo mención a estudios previos con resultados similares y otros dispares respecto a los obtenidos, aunque estos difieran en la metodología, ya que en algunos, por ejemplo, utilizaron la laparotomía como gold standard. También tienen en cuenta la posibilidad de que el paciente deje de sangrar entre la realización del TC y de la angiografía y viceversa, que se produzca un sangrado tardío.
El estudio termina reconociendo la utilidad de la TC para el manejo inicial del trauma hepático y posicionando a la angiografía como una técnica tanto diagnóstica como terapéutica con menor riesgo que la laparotomía exploratoria, por lo que puede ser una prueba asumible en pacientes seleccionados, incluso aunque luego no requieran embolización.
Valoración personal:
El artículo presenta de forma muy clara su objetivo, así como el análisis estadístico realizado.
Al tratarse de un estudio retrospectivo, cuenta con limitaciones propias a éste (falta de aleatorización, limitación de la disponibilidad y exactitud de los datos clínicos). Como puntos negativos destaca la poca utilidad, a pesar de los resultados estadísticamente significativos, del uso de la escala de la AAST para decidir los pacientes que necesitarán embolización, hecho que puede estar provocado por la propia naturaleza del análisis multivariante y los datos disponibles de un número pequeño de pacientes. También limita el estudio el hecho de que el análisis estadístico no se haya hecho con todas las características de los hallazgos, sino solo con el grado de AAST, y que solo se haya incluido este grado, la presencia de shock y la necesidad de transfusión pre-procedimiento. El hecho de que no hubiera ningún caso de grado 5 de la AAST hace que este estudio no sea extrapolable a los traumatismos hepáticos más graves. Así mismo, los pacientes con los daños más graves, e inestables, fueron directamente al quirófano, por lo que no se dispone de angiografía.
Otro punto negativo, pero que habría sido evitable, es la gran diferencia de experiencia entre los dos radiólogos, lo que disminuyó la concordancia interobservador.
Entre los posibles sesgos, me gustaría remarcar alguno que se podría haber producido debido a los 12 pacientes sin datos clínicos, que podrían corresponder a pacientes complicados en los que durante el manejo no se hubiera podido registrar estos datos, o viceversa, que fueran pacientes poco graves y que por ello no se registraran ciertos datos clínicos. También considero que el número de pacientes no es suficiente para conseguir una adecuada potencia estadística, sin embargo, este estudio puede servir de base para otros con más casos.
Como puntos fuertes destaca la minuciosa descripción del estudio, así como de sus propias limitaciones.
Marina Arroyo Olmedo.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R2.
cbseram.com 
Deja una respuesta