Artículo original: Roca Navarro MJ, Garrido Alonso D, Navarro Monforte Y, García Martínez F, Díaz de Bustamante Durbán T, Córdoba Chicote MV, et al. Eficacia de la crioablación guiada con ecografía en el tratamiento del cáncer de mama de bajo riesgo. Radiología. 2023;65(2):112–21.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2022.04.004
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM)
Palabras clave: Breast cancer, Cryoablation, Ultrasound guidance, Infiltrating ductal carcinoma, Early stage, Low risk.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: BAG (Biopsia con Aguja Gruesa), BAV (Biopsia Asistida por Vacío), CA (crioablación), CDI (Carcinoma Ductal Infiltrante), CID (Carcinoma Intraductal), RM (Resonancia Magnética).
Línea editorial del número: Radiología es la publicación oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). De periodicidad bimestral, comparte trabajos variados de las distintas subespecialidades de la radiología, incluyendo artículos originales, actualizaciones, comunicaciones breves o casos en imagen.
El segundo número del volumen 65, correspondiente al mes de marzo y abril de 2023, consta de artículos diferentes e interesantes. Entre otros, destaca el artículo dedicado a los hallazgos en RM de la hemorragia cerebral no traumática y el dedicado a la gamificación o uso de elementos de los juegos en entornos no lúdicos, en este caso centrado en la docencia radiológica. En este número también se incluye una guía de buenas prácticas de telerradiología y un documento de consenso de distintas sociedades sobre recomendaciones sobre el uso de la tomografía computarizada en el código ictus.
Motivos para la selección: En la actualidad el tratamiento del cáncer de mama se orienta hacia procedimientos cada vez menos invasivos y más conservadores. De hecho, la cirugía conservadora es considerada el tratamiento de elección para pacientes con tumores mamarios pequeños los cuales suelen ser extirpados mediante tumorectomía. Además, las técnicas mínimamente invasivas como la biopsia asistida por vacío son ampliamente utilizadas en el tratamiento de lesiones benignas como fibroadenomas.
En este contexto, se está investigando el uso de técnicas de ablación local en lesiones malignas, como la CA y la radiofrecuencia. La generación de evidencia científica en este campo es crucial para evaluar la seguridad y eficacia de estas técnicas en el tratamiento del cáncer de mama. El artículo seleccionado aborda precisamente la CA de tumores mamarios en pacientes con cáncer de mama y pretende aportar evidencia científica en este campo.
Resumen:
Gracias a los programas de cribado de cáncer de mama y a la mejoría de los equipos de radiodiagnóstico, cada vez se detectan tumores en estadios más precoces. Actualmente, la cirugía conservadora es de elección en tumores de pequeño tamaño, y los tratamientos se individualizan para cada paciente.
Las técnicas ablativas percutáneas presentan beneficio respecto a la cirugía (menor estancia hospitalaria y menor número de complicaciones postquirúrgicas). En Estados Unidos, el tratamiento con CA y la BAV son procedimientos aprobados para tratar fibroadenomas. La CA y la radiofrecuencia son técnicas prometedoras para tumores pequeños y de bajo riesgo, aunque aún no están aprobadas, si bien múltiples estudios avalan su uso.
La CA consta de 3 fases: congelación, descongelación y segunda congelación, y se basa en los efectos citotóxicos del frío sobre los tejidos, además de ejercer un papel potenciador de la inmunidad frente a las células tumorales.
El objetivo principal de este estudio es evaluar si tras la realización de CA en pacientes con tumores luminales Her2- (inferiores a 1,5 cm y con axila ecográficamente negativa) no se observa carcinoma infiltrante en la pieza quirúrgica. También se plantea como objetivo secundario valorar si la colocación de una semilla prequirúrgica antes de la CA no interfiere en la desaparición de las células tumorales por congelación ni en la localización del tumor en el quirófano.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con cáncer de mama candidatas a cirugía conservadora; tumores visibles por ecografía y diagnosticados mediante BAG; BAG concluyente de CDI unifocal ≤ 1,5 cm, luminal A o luminal B, Her2–, con axila negativa; en los casos de CID, que no hubiera indicios de componente intraductal extenso en la RM (captaciones patológicas < 1,5 cm); marcaje prequirúrgico de la lesión con semilla ferromagnética; ausencia de necesidad de terapia sistémica primaria; ausencia de contraindicación para la cirugía; y firma del consentimiento informado.
A continuación, el artículo describe de forma detallada los sistemas y equipamiento utilizados para la realización del estudio diagnóstico, tanto radiológico como anatomopatológico, y el proceso realizado. La CA se realizó bajo control ecográfico después del marcaje del tumor con semilla ferromagnética. Tras el procedimiento de CA, se verificó la correcta localización de la semilla mediante mamografía.
En relación con los resultados, se realizó el procedimiento en 20 pacientes con CDI unifocales de bajo grado (G1 y G2). 12 pacientes tenían CDI exclusivamente (sin CID), confirmándose en todos los casos ausencia de CDI tras la CA. Sólo en un caso se observó CID alejado del lecho de la CA. Las 8 pacientes restantes tenían CDI mixtos (con CID asociado), confirmando en 7 de ellas ausencia de CDI en la pieza quirúrgica, con nidos de CID en tres casos.
La mayoría de las pacientes fueron tratadas mediante agujas de CA 17G, y dos de ellas con aguja de 14G, comprobando que en estos dos últimos no existió CDI residual ni nidos de CID. No se produjo ninguna complicación importante y en todos los casos el cirujano localizó la semilla ferromagnética durante la intervención quirúrgica.
Los datos obtenidos en este estudio concuerdan con los obtenidos en trabajos previos (Sabel et al., Poplack et al.). La CA en este estudio resultó un proceso seguro e indoloro (o con percepción de pequeña molestia). La realización de procedimientos de CA con respecto a la cirugía logra un ahorro de recursos y minimiza los riesgos. Además, en el caso particular de este trabajo, realizado en periodo de pandemia en el que había retrasos de consultas y anulación de algunos quirófanos, consiguió disminuir el estrés psicológico que podría provocar el retraso en la cirugía, afrontando mejor la espera hasta la intervención.
En conclusión, se trata de una técnica ablativa sencilla y segura que, en pacientes seleccionadas, resultaría un procedimiento eficaz para el tratamiento del CDI precoz de bajo riesgo y que podría evitar incluso la cirugía. Además, la colocación de la semilla ferromagnética antes de la CA no interfirió en los resultados terapéuticos ni en su localización intraoperatoria.
Valoración personal:
Este estudio genera evidencia científica sobre la crioablación de tumores mamarios en pacientes con cáncer de mama. Se trata de un estudio observacional prospectivo, que no es muy extenso y es fácil de leer.
El número de casos incluidos es un poco limitado (20 pacientes), probablemente debido a los criterios de inclusión utilizados y a que se trata de una técnica actualmente en progresiva implantación. Esto limita la validez externa del estudio, y serían necesarios trabajos con mayor muestra para validar los resultados.
El apartado de métodos está bastante bien realizado, ya que explica con detalle el proceso en la elaboración del trabajo y aporta imágenes del sistema de crioablación y del procedimiento de realización del procedimiento ecoguiado.
Los resultados se comunican de forma correcta, aunque en algunos apartados me ha parecido que están expresados de forma menos clara y he tenido que releer el párrafo. No obstante, las tablas aportadas con los resultados son bastante aclaratorias.
En el apartado de la discusión, el trabajo habla de nuevo de la actuación de la crioablación sobre los tejidos para eliminar el tumor, algo que ya había comentado con menor extensión en el apartado de introducción, y compara sus resultados con los de otros trabajos. También explican en este apartado por qué creen que en un caso quedó resto de CDI en la pieza quirúrgica (se acortó el proceso, aplicando 2 ciclos de menos de 10 minutos), lo cual creo que es de agradecer ya que permite una mejor comprensión de los resultados.
En resumen, este estudio supone un avance en el análisis de la crioablación como método terapéutico para tumores mamarios malignos y responde adecuadamente a las preguntas planteadas en sus objetivos, aunque tiene ciertas limitaciones, y son necesarios otros estudios prospectivos, multicéntricos y con mayor número de pacientes.
Abel González Huete
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, R3
cbseram.com 
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