Artículo original: Jayaprakasam VS, Alvarez J, Omer DM, Gollub MJ et al. Watch-and-wait approach to rectal cancer: The role of imaging. Radiology. 2023. 307(1), e221529.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.221529
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: cCR (Respuesta Clínica Completa), DFS (Tiempo de Supervivencia Libre de Enfermedad), DWI (Imágenes ponderadas por difusión), FDG (Fluorodesoxiglucosa), nCRT (quimioradioterapia neoadyuvante), RM (Resonancia Magnética), W&W (observar y esperar).
Línea editorial: La revista Radiology es una revista de la Radiological Society of North America, de publicación mensual. Como en su propia descripción indica, en ella se publican artículos y estudios de investigación y vanguardia. Su objetivo es contribuir a mejorar la salud humana.
En el número de abril de 2023, nos encontramos con 11 artículos de revisión y con 35 artículos originales, abarcando temas de especial interés, entre los que se incluyen la imagen mamaria, la patología ginecológica, la imagen gastrointestinal y genitourinaria, la patología músculo-esquelética, la neurológica, la pediátrica y la imagen torácica, sin dejar atrás la inteligencia artificial.
Si tuviera que destacar un par de artículos, me pareció especialmente útil e interesante, el LI-RADS: mirando atrás, mirando adelante, en el que se destaca los mayores logros del LI-RADS en los últimos años, así como sus limitaciones. Por disponer de una gran cohorte (10.497 pacientes menores de 18 años), es de gran interés un estudio retrospectivo que valora el riesgo de fallo renal agudo tras la administración de contraste yodado intravenoso en tomografías computarizadas con contraste en la población pediátrica, logrando demostrar que el riesgo no es significativo.
Motivo para la selección: He elegido este artículo porque analiza desde el pasado hasta el presente el papel que juega la imagen, especialmente la Resonancia Magnética (RM), en la estrategia de “observar y esperar” en el cáncer de recto, una alternativa viable a la cirugía en casos seleccionados.
Es interesante porque hace una larga introducción relatando los avances y las alternativas terapéuticas, con sus estudios correspondientes, a lo largo de un siglo. Posteriormente, se centra en la imagen, detalla el protocolo de la RM que se debería realizar, profundiza en las secuencias más importantes, en concreto en los hallazgos de estas secuencias y cómo interpretarlos, por último, especifica qué se debería incluir en el informe.
Resumen:
El manejo del cáncer de recto ha evolucionado rápidamente desde los días de la resección abdominoperineal radical hasta la actualidad. En la década de los 2000 se demostró la superioridad de la nCRT sobre la quimiorradioterapia postoperatoria.
Los ensayos prospectivos han iniciado la actual era de la terapia neoadyuvante total seguida de la excisión mesorrectal total como el estándar de atención para el cáncer de recto localmente avanzado. Actualmente, hasta un tercio de los pacientes experimentan fracaso en el tratamiento relacionado con la enfermedad (metástasis a distancia, muerte relacionada con el tratamiento…). Así mismo, existe importante morbilidad relacionada con la cirugía y con la radioterapia, por ejemplo: disfunción vesical, intestinal y sexual. Por todo ello, se ha intentado buscar estrategias terapéuticas menos agresivas. Entre ellas, la preservación de órganos después de una cCR a la terapia neoadyuvante, evitando la cirugía en un paciente con un recto libre de tumor. Esto es lo que se conoce como “observa y espera” o “watch and wait” (W&W).
Las bases de W&W comenzaron en el 2004 cuando se comparó el tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico en pacientes con cáncer de recto distal después de la nCRT. En un grupo se incluyeron los pacientes que tuvieron una cCR después de la nCRT (grupo W&W), y en otro grupo los pacientes que tuvieron una respuesta patológica completa después de la cirugía. La tasa de supervivencia global a los 5 años fue mejor en el grupo de observación, pero no hubo diferencia en la tasa de supervivencia libre de enfermedad (DFS). Desde entonces, se han publicado otros trabajos que describen los beneficios de W&W. Recientemente, se publicaron los resultados del ensayo Organ Preservation of Rectal Adenocarcinoma, que favorecen la integración segura de la observación en una estrategia de terapia neoadyuvante total, en la que la mitad de los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado podrían evitar la cirugía, destacando el papel importante que desempeña la RM en la toma de decisiones.
El éxito del W&W depende de una buena re-estadificación y de la identificación de cCR. La RM es la modalidad de imagen de elección para evaluar la respuesta al tratamiento, la vigilancia y la detección del crecimiento local en pacientes con cáncer de recto. Para obtener imágenes de calidad óptima, la RM debe realizarse e informarse de acuerdo a las recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology.
Respecto al protocolo de la RM, los principios de la exploración son los mismos que en la estadificación, con mayor énfasis en las secuencias de DWI. No se recomienda una bobina endorrectal. No hay preferencia recomendada entre 1.5 y 3T. El llenado rectal es opcional. Los espasmolíticos y un microenema rectal pueden mejorar la calidad de imagen de las secuencias de DWI, especialmente en tumores altos. No se recomienda el uso rutinario de contraste intravenoso. Las secuencias con un corte oblicuo axial bidimensional de alta resolución espacial, potenciadas en T2 perpendiculares y paralelas al eje tumoral, con un grosor de corte de 3 mm o menos son esenciales para la evaluación de la respuesta del tumor primario y para determinar la presencia o regresión de la invasión vascular extramural, los ganglios linfáticos o los depósitos tumorales dentro de la fascia mesorrectal.
– Secuencias de RM potenciadas en T2 y grado de regresión tumoral basado en la RM. La evaluación a la respuesta al tratamiento se realiza dentro de las 6-8 semanas posteriores a la finalización de la terapia neoadyuvante total. Sin embargo, intervalos de hasta 10-12 semanas son comunes debido a los efectos tardíos de la radiación. El adenocarcinoma rectal no tratado aparece como una lesión de intensidad de señal intermedia en secuencias potenciadas en T2 si lo comparamos con la muscular propia. La excepción son los tumores mucinosos, que se asocian a un peor pronóstico y tienen áreas de intensidad alta en secuencias potenciadas en T2. En la RM posterior a la terapia neoadyuvante, la fibrosis del tumor conduce a una reducción en el tamaño y una disminución de la intensidad de señal potenciada en T2. La evaluación del reposicionamiento de la categoría T basada en RM es muy limitada y los radiólogos no deberían asignarla. La mayoría de las inexactitudes se deben a la sobreestimación, especialmente en lesiones superficiales residuales pequeñas T0-T2 con fibrosis asociada o con reacciones desmoplásicas peritumorales.
Existen muchos métodos propuestos para cuantificar la respuesta. El sistema de gradación de la regresión tumoral basado en RM, adaptado del sistema de la gradación de la regresión tumoral patológica, se utiliza para evaluar el grado de fibrosis inducida por el tratamiento en las imágenes posteriores al tratamiento. Los pacientes con grados de regresión tumoral basados en RM 1-3 se consideran buenos respondedores, mejor supervivencia global y mejor supervivencia libre enfermedad (DFS) que los pobres respondedores, con grados 4-5. Existen limitaciones en este sistema. La sensibilidad para la predicción de la respuesta patológica completa es del 61%, y tiene una especificidad del 89%. El acuerdo interobservador varía entre el 60% y el 67%. El enfoque actual en la práctica diaria es simplificar la evaluación cualitativa del grado de oscurecimiento potenciado en T2. El uso de un sistema de 3 niveles no mostró pérdida de precisión y se correlacionó bien con los resultados de supervivencia respecto a los de 5 niveles. En cuanto al tumor primario, la respuesta completa se refiere a una pared intestinal de apariencia normal, sin fibrosis en el lecho tumoral o presencia de una intensidad de señal T2 oscura, sin evidencia de señal intermedia. La respuesta cercana a la completa se refiere a una cicatriz de intensidad potenciada en T2 oscura con algo de intensidad intermedia en el restante lecho tumoral. Se considera una respuesta incompleta a la persistencia de una intensidad de señal intermedia y a la ausencia de una cicatriz en las secuencias potenciadas en T2. Esta clasificación es subjetiva y no se aplica a los tumores mucinosos.
Las secuencias potenciadas en T2 predicen la implicación de la fascia mesorrectal, denominada margen de resección circunferencial, cuando la distancia entre el borde más lateral del tumor es de 1 mm o menos de la fascia mesorrectal. Casi el 36% de los pacientes se sobreestadifican por invasión del tumor de la fascia mesorrectal, probablemente por los cambios desmoplásicos que se observan en más del 50% de los pacientes. La precisión, para evaluar la respuesta del margen de resección circunferencial, es relativamente baja en pacientes con una categoría T previa al tratamiento más alta que en aquellos con una enfermedad con categoría T temprana previa al tratamiento.
La invasión vascular extramural se ve como una intensidad de señal tumoral serpiginosa y una expansión nodular de los vasos mesorrectales. Los ganglios linfáticos dentro del mesorrecto se consideran sospechosos si miden al menos 0.9 cm de eje corto, si tienen dos o más características morfológicas sospechosas (forma redonda, borde irregular, señal heterogénea), si miden entre 0.5 y 0.8 cm, o cuando tienen todas las características sospechosas, a pesar de medir menos de 0.5 cm.
– Secuencia de RM funcional DWI. Existe una evidencia creciente de que las secuencias de RM funcionales, como la DWI, permiten una evaluación cualitativa y cuantitativa basada en el microambiente tumoral. La evaluación visual cualitativa de las exploraciones DWI, el mapa del coeficiente de difusión aparente y las imágenes ponderadas en T2 constituyen los métodos más aceptados para predecir y controlar la respuesta al tratamiento.
Hasta ahora, la evidencia científica demuestra que el análisis cualitativo de las exploraciones de DWI tiene una mejor precisión en la respuesta patológica completa que en el análisis cuantitativo. La ausencia de intensidad de señal alta residual en las exploraciones de DWI junto con la normalización completa de la pared rectal o cicatriz del lecho tumoral en imágenes ponderadas en T2 significa respuesta completa. La respuesta casi completa se sugiere por una marcada regresión de la intensidad de señal de DWI en las imágenes con valores b de 800-1000 seg/mm2. La persistencia de áreas de alta intensidad de señal sin mucha regresión sería una respuesta incompleta. La combinación de imágenes ponderadas en T2 y DWI tienen una precisión de casi el 79%.
La 18- fluorodesoxiglucosa (FDG) es actualmente el radiofármaco más utilizado para la imagen molecular oncológica. Las experiencias iniciales con la combinación de PET/RM de cuerpo entero han mostrado una precisión ligeramente mejor para el estadiaje de T y N que con la RM sóla. El mayor inconveniente de la PET/TC o PET/RM con FDG en el entorno clínico es la captación de fondo más alta de FDG en el recto, que podría ser una combinación de captación fisiológica y cambios inflamatorios después de la radioterapia.
Evaluación de la respuesta tumoral a través de la endoscopia o examen rectal digital en la evaluación de la cCR. Un estudio demostró que la combinación de endoscopia y RM permitía un mejor rendimiento general en la evaluación de la cCR. A los pacientes con respuesta completa o cercana se les ofrece la preservación del órgano rectal con un seguimiento cercano, que incluye sigmoidoscopia flexible, examen rectal digital y RM rectal.
Después de completar el tratamiento, se recomienda que el paciente sea evaluado cada 3-4 meses con examen rectal digital, endoscopia y RM pélvica durante los primeros 2 años y luego cada 6 meses durante 3-5 años después del tratamiento. Se debe realizar una tomografía computarizada del tórax y abdomen cada 6 meses durante los primeros 2 años, luego anualmente durante 3-5 años.
Valoración personal:
A pesar de ser un artículo muy interesante, con muchos datos actuales e históricos, con referencias a múltiples estudios y publicaciones científicas, considero que se trata de un artículo no fácil de leer y, por lo tanto, complicado de resumir. Es muy extenso, todo lo que aporta es de gran interés, pero quizás se agradecería un mayor número de tablas, de gráficos o cualquier otro material más ilustrativo, que hiciese la lectura menos espesa. La excepción, una vez realizada la crítica, las imágenes de RM que acompañan al texto para ilustrar el grado de respuesta tumoral a la terapia neoadyuvante, son muy representativas, claras y organizadas por sus respectivas secuencias.
Como ya recalqué antes, el gran punto o la gran ventaja del artículo es la extensa información que contiene, qué es útil para el radiólogo porque concreta el protocolo de RM que se debería realizar, qué es necesario y qué es prescindible. Indica lo que se debe incluir en el informe y se centra, especialmente, en las secuencias más importantes en esta estrategia terapéutica, secuencias potenciadas en T2 y DWI, profundizando qué representan los hallazgos.
Carla Suárez Silva.
Correo de contacto: Carla.Suarez.Silva@sergas.es
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), A Coruña. R3.
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