Artículo original: Kim HR, Lee Y, Kim J, Baek TW, Kim H, Son JH, Park EJ, Kim SH. Closed loop obstruction of small bowel: CT signs predicting successful non-surgical treatment. Eur J Radiol. 2023 Apr;161:110716.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2023.110716
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Small bowel, Closed-loop obstruction, Conservative treatment, Computed tomography.
Abreviaturas y acrónimos: IA (Inteligencia artificial), PCR (proteína C reactiva), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), VPP (valor predictivo positivo).
Línea editorial: La revista de publicación mensual European Journal of Radiology, nos brinda el volumen número 161 en este mes de abril, el cual incluye 27 artículos de diferentes ámbitos de la radiología. Destacan en número los artículos relacionados con la imagen mamaria y cardiovascular.
Me gustaría destacar varios artículos. El primero versa sobre el papel de la inteligencia artificial en la evaluación de la columna vertebral y la médula espinal. Se trata de una revisión bibliográfica que expone las diferentes aplicaciones y herramientas de IA de las que disponemos en la actualidad, algunas de ellas ya implantadas en muchos hospitales, y busca dar a conocer otras que se encuentran en desarrollo. El segundo se trata de un estudio que compara la TC de baja dosis con TC de ultra baja dosis en el screening de cáncer de pulmón, un tema a la orden del día.
Por otro lado, en este número también encontramos un apartado especial de tres artículos específicos centrados en las técnicas de adquisición y en la calidad de imagen de la RM de próstata.
Motivos para la selección:
He decidido revisar este artículo puesto que la obstrucción intestinal en asa cerrada es una patología poco frecuente, pero a la que todos nos tenemos que enfrentar en nuestras guardias. Su importancia radica en que es una potencial urgencia quirúrgica debido al riesgo de estrangulación e isquemia intestinal que lleva asociada, por lo que realizar un diagnóstico temprano es fundamental. No obstante, también me parece muy importante que conozcamos los signos radiológicos que podrían permitir un tratamiento conservador para poder describirlos correctamente y evitar a nuestros pacientes riesgos quirúrgicos innecesarios.
Resumen:
La obstrucción en asa cerrada es un tipo de obstrucción intestinal mecánica en la que una porción intestinal se obstruye en dos puntos diferentes a lo largo de su recorrido. Es una causa relativamente rara de obstrucción intestinal, constituyendo únicamente el 19% de todas las obstrucciones de intestino delgado. Está relacionada con un alto riesgo de estrangulación e isquemia intestinal, por lo que el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz de esta patología es primordial. No obstante, el tratamiento conservador no quirúrgico se propone como primera opción terapéutica en pacientes en los que los hallazgos clínico-analíticos y radiológicos no hagan sospechar la presencia de isquemia intestinal.
El objetivo de este estudio es identificar los signos radiológicos en TC que están relacionados con el éxito del tratamiento conservador en esta patología. Para ello, los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo con pacientes de su propio hospital desde mayo de 2010 a agosto de 2020. Incluyeron a los pacientes diagnosticados de obstrucción intestinal en asa cerrada y que habían recibido de forma inicial un tratamiento conservador. 64 pacientes (con 71 TC realizadas) cumplían los criterios de inclusión, de los cuales en 42 TC se apreciaron hallazgos radiológicos compatibles con buena respuesta al tratamiento conservador mientras que en 29 casos los pacientes necesitaron una intervención quirúrgica de rescate.
Las TCs fueron revisadas por dos radiólogos de forma ciega e independiente, y las discordancias entre ellos fueron resueltas por un tercer radiólogo. Se estudiaron múltiples hallazgos tales como: la distancia mínima entre ambos puntos de calibre, la longitud del asa cerrada, el calibre máximo de las asas intestinales, la presencia de trabeculación de la grasa o edema mesentérico, la hipocaptación o hipercaptación de las asas intestinales o el grado de obstrucción intestinal en función del colapso de las asas distales al punto de obstrucción, entre otros.
También se recopilaron datos clínicos como la edad, el sexo, antecedentes de obstrucción intestinal y parámetros analíticos como la PCR, recuento leucocitario…
El éxito del tratamiento conservador se confirmó gracias al alivio de los síntomas clínicos y mediante pruebas de imagen como la TC o radiografías simples de abdomen.
Se compararon todas las variables clínicas y los hallazgos en TC de los grupos de éxito y fracaso del tratamiento conservador. El estudio estadístico demostró que una distancia entre ambos puntos de cambio de calibre mayor a 1 cm y una obstrucción intestinal de bajo grado (colapso incompleto de las asas intestinales distales y del colon) son predictores independientes del éxito del tratamiento conservador.
Cuando se detectan ambos hallazgos, podemos predecir que el paciente tiene una mayor probabilidad de éxito del tratamiento conservador con una especificidad del 89,7% y un VPP del 81,3% según los resultados del estudio, por lo que podría estar indicado de entrada el tratamiento conservador.
No obstante, los propios autores reconocen las limitaciones del estudio. Por una parte, el tamaño muestral es relativamente pequeño, y al ser un estudio retrospectivo no se usaron criterios establecidos para determinar el tratamiento inicial del paciente, quedando esta decisión en manos de varios cirujanos diferentes. Por otra parte, exponen el caso de tres pacientes en los que la distancia entre ambos puntos de cambio de calibre era mayor de 1 cm, pero muy cercana a este valor (entre 1,1 y 1,7 cm) que requirieron tratamiento quirúrgico confirmándose la presencia de isquemia intestinal. Por ello concluyen que en estos pacientes es fundamental una estrecha observación clínica para valorar su evolución.
Valoración personal:
El artículo me ha parecido interesante a la par que sencillo de comprender siempre y cuando se tengan unos mínimos conceptos básicos asimilados sobre la obstrucción intestinal. Las imágenes incluidas en el mismo, si bien no son muy numerosas, me parece que están correctamente seleccionadas ya que son muy representativas de la patología estudiada y ayudan a entender de forma más visual los hallazgos radiológicos que han sido considerados para poder reproducirlos en nuestra práctica habitual.
Como puntos negativos, tal y como reconocen los propios autores, el estudio tiene ciertas limitaciones. Creo que debería servir como base para realizar un estudio con un mayor tamaño muestral, multicéntrico, de carácter prospectivo, y con unas directrices consensuadas con los cirujanos para acordar y protocolizar el manejo inicial de los pacientes.
Lucía López Ruiz
Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara. R2
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