Artículo original: Awiwi MO, Kaur H, Ernst R, Rauch GM, Morani AC, Stanietzky N et al. Restaging MRI of Rectal Adenocarcinoma after Neoadjuvant Chemoradiotherapy: Imaging Findings and Potential Pitfalls. Radiographics. 2023 ;43(4):e220135.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.220135
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (Coeficiente de difusión aparente), DWI (Imágenes ponderadas por difusión), QRT (quimiorradioterapia), RM (Resonancia magnética), TN (Terapia Neodyuvante).
Línea editorial: Radiographics es la revista de la Radiological Society of North America (RSNA) que se publica mensualmente y ofrece una variada actualización de las diferentes patologías de la radiología. En el volumen 43 correspondiente al mes de abril de 2023 quisiera recomendar, aparte del artículo revisado, una revisión sistemática de la evaluación preoperatoria para la implantación de prótesis cocleares y otro sobre cómo realizar el diagnóstico diferencial de las masas escrotales extratesticulares.
Motivos para la selección:
La patología oncológica rectal es un tema de debate en los comités hospitalarios donde se busca el mejor abordaje terapéutico para cada paciente. El médico radiólogo tiene un papel crucial a la hora de realizar una correcta estadificación inicial, así como en la valoración de la respuesta en los controles evolutivos. Debido a esto, he escogido el artículo revisado que, además, complementa mi formación actual y mi interés personal sobre el manejo radiológico de las neoplasias rectales mediante la resonancia magnética.
Resumen:
Los algoritmos de manejo para el adenocarcinoma rectal son diferentes respecto a las neoplasias de otras partes del colon, y la radioterapia neoadyuvante se ofrece solo a pacientes con adenocarcinoma rectal. Debido a su ubicación pélvica, el recto es relativamente menos propenso a los artefactos respiratorios y, con la administración de agentes espasmolíticos, se puede minimizar el movimiento de los intestinos adyacentes y el peristaltismo rectal, lo que permite la adquisición de imágenes de RM rectales de alta resolución. El propósito de este artículo es describir los hallazgos de imágenes esperados después de la QRT neoadyuvante en el tratamiento del adenocarcinoma rectal y los peligros potenciales en la reestadificación.
RM para la reestadificación del tumor primario después de la terapia neoadyuvante
Los hallazgos que se esperan encontrar en imágenes ponderadas en T2 después de la TNeo incluyen una disminución en el volumen del tumor, el desarrollo de cambios fibróticos hipointensos en el lecho tumoral y la normalización completa de la estratificación de las capas de la pared rectal sin evidencia de un tumor o fibrosis (cicatriz). La persistencia de una intensidad intermedia de señal en T2 en el lecho del tumor es indicativa de tumor residual. La evaluación con secuencias DWI/ADC es binaria, en la que la restricción a la difusión sugiere malignidad residual y su ausencia sugiere una buena respuesta.
El valor predictivo positivo para identificar la afectación de la fascia mesorrectal después de la TN es significativamente más bajo que el de las imágenes iniciales, ya que es un desafío valorar el compromiso de la misma porque es difícil excluir las células malignas residuales que residen dentro de los cambios fibróticos gruesos que podemos encontrar.
La invasión venosa extramural se asocia con peores resultados de supervivencia y mayores tasas de recurrencia local o a distancia. Después de la QRT neoadyuvante, la resolución completa y el desarrollo de cambios fibróticos hipointensos en T2 dentro de la luz de la vena son indicativos de una buena respuesta. Además, los depósitos tumorales también se asocian con peores resultados de supervivencia en comparación con las linfadenopatías, por lo que la persistencia de los mismos post-tratamiento implica una supervivencia libre de enfermedad significativamente peor en comparación con aquellos en los que se resuelven.
La evaluación de la invasión de los compartimentos pélvicos adyacentes en la RM después de la TN es muy precisa y los valores predictivos negativos para los diferentes compartimentos pélvicos oscilan entre el 90,5 % y el 100 %. Por otro lado, los valores predictivos positivos son ligeramente más bajos y varían del 70,4 % al 100 %, lo que puede explicarse por la capacidad limitada para excluir malignidad residual una vez que la fibrosis residual involucra estructuras adyacentes.
Pitfalls en la reestadificación por RM del adenocarcinoma rectal
- Edema submucoso. La QRT neoadyuvante puede causar edema submucoso de la pared rectal no afectada que aparece como engrosamiento con intensidad de señal T2 intermedia-alta y puede simular un tumor residual. La comparación con el sitio del tumor original en la RM previa al tratamiento es necesaria para evitar estas posibles dudas.
- T2 shine-through y T2 dark-through effects. Los cambios edematosos o la cicatriz fibrótica pueden generar un efecto de brillo T2 o de oscuridad T2, respectivamente. Por este motivo, las secuencias DWI y ADC deben evaluarse siempre en conjunto para evitar interpretaciones erróneas.
- Anomalías en la intensidad de la señal del contenido intraluminal. El contenido intraluminal puede simular una neoformación, especialmente cuando la luz rectal está colapsada. La morfología de la señal anormal puede orientar a la etiología, tratándose probablemente de contenido intraluminal cuando tiene forma de estrella, o de un tumor residual cuando tiene forma curvilínea, masa y/o tiene forma de C o U.
- Restricción de difusión en la pared rectal no afectada. La proctitis por radiación puede causar una restricción a la difusión que puede malinterpretarse erróneamente como un tumor residual, por lo que se debe comparar si estos hallazgos se encuentran en la zona del tumor original o en otras localizaciones y además, volver a evaluarla en seguimientos posteriores.
- Artefactos de susceptibilidad. La evacuación del intestino antes de la adquisición puede ayudar a evitar artefactos de susceptibilidad.
- Mucina. Después de la TN, la intensidad de la señal T2 alta de los tumores mucinosos generalmente persiste, y puede albergar o no células malignas residuales. Debido a que no existe una modalidad de imagen fiable para distinguir la mucina celular de la acelular, a estos pacientes se les ofrece cirugía.
- Interrupción del tejido cicatricial. En la RM posterior a la QRT, el tumor residual o recurrente puede aparecer como una intensidad de señal T2 intermedia que interrumpe la cicatriz fibrótica hipointensa. La intensidad de la señal T2 intermedia que divide la cicatriz de la mucosa o la serosa no debe confundirse con el signo de la cicatriz dividida.
RM para la reestadificación de los ganglios linfáticos después de la quimiorradioterapia neoadyuvante
La precisión de la RM de reestadificación de los ganglios linfáticos mesorrectales después de la QRT es mucho mejor que la de la estadificación inicial. En la RM de reestadificación, la ausencia de cualquier ganglio linfático mesorrectal detectable en DWI puede descartar la presencia de afectación ganglionar en la resección (valor predictivo negativo y sensibilidad del 100 %). Cuando los ganglios linfáticos mesorrectales aún son identificables en la RM de reestadificación, los criterios de tamaño son un mejor predictor de la afectación tumoral que los criterios morfológicos. Se utiliza un punto de corte de 5 mm en el eje corto para diferenciar los ganglios linfáticos mesorrectales sospechosos de los reactivos después de la QRT neoadyuvante.
Para los ganglios linfáticos ilíacos internos y obturadores de 7 mm o más en el eje corto al inicio del estudio se consideran sospechosos según los criterios de tamaño. Después de la QRT neoadyuvante, los ganglios linfáticos ilíacos internos y obturadores que permanecen mayores de 4 mm y menores de 6 mm en el eje corto posiblemente tengan metástasis ganglionares residuales, y en estos pacientes está indicada la disección de los ganglios linfáticos pélvicos.
No existen criterios de tamaño disponibles para los ganglios linfáticos ilíacos externos que son patológicos casi exclusivamente en el contexto de metástasis a distancia o invasión de otros órganos pélvicos.
Pitfalls en la reestadificación por RM de los ganglios linfáticos después de la quimiorradioterapia neoadyuvante
- Ganglios linfáticos prominentes en el compartimento obturador anterior. A menudo se encuentran ganglios linfáticos prominentes en la parte más anterior de la cadena linfática obturatriz adyacente a la arteria ilíaca externa. Estos ganglios linfáticos se identifican con frecuencia en individuos sanos y pueden ser grandes. Sin embargo, deben considerarse reactivos y no deben incluirse en la evaluación del compromiso de los ganglios locorregionales.
- Ganglios linfáticos inguinales superficiales. La afectación de los ganglios linfáticos inguinales superficiales se considera enfermedad ganglionar locorregional diseminada sólo si el tumor se extiende por debajo de la línea dentada; en caso contrario, se considera enfermedad metastásica a distancia. No existen criterios de tamaño para la afectación de los ganglios linfáticos inguinales superficiales, y ante la duda, pueden biopsiarse.
- Nódulos linfáticos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores que imitan los ganglios linfáticos ilíacos comunes y retroperitoneales. Cuando los ganglios linfáticos son lo suficientemente grandes como para contactar tanto con la vasculatura mesentérica inferior como con la vasculatura ilíaca común o retroperitoneal, se pueden usar reconstrucciones sagitales de tomografía computarizada para identificar la capa posterior del peritoneo parietal y determinar si el ganglio sospechoso se encuentra posterior a él, lo que indicaría una localización retroperitoneal o de la cadena ilíaca común.
- Ganglios linfáticos mucinosos. Los ganglios linfáticos metastásicos del adenocarcinoma rectal mucinoso pueden contener mucina que tiene una intensidad de señal T2 alta, similar al tumor primario. Tras la QRT neoadyuvante pueden mostrar una intensidad de señal alta persistente secundaria a la mucina celular o acelular que puede albergar o no células malignas residuales.
Valoración personal:
Realizar una lectura comprensiva y poder lograr un resumen de un artículo de Radiographics es siempre un desafío debido a la cantidad, pero sobre todo por la calidad de información aportada. Este artículo que sigue la línea editorial de la revista, no se queda atrás y realiza una revisión sobre los hallazgos radiológicos generales en el diagnóstico inicial del adenocarcinoma de recto, ahondando más en profundidad y en detalle sobre los hallazgos visualizados tras el tratamiento quimioradioterápico neodayuvante. Se distribuye en dos apartados principales, uno donde se refiere a la estadificación del tumor, y otro a la valoración de las adenopatías regionales, exponiendo a su vez unos sub-apartados sobre las dificultades o pitfalls a tener en cuenta para evitar errores en la comprensión diagnóstica de la resonancia magnética durante la reestadificación del adenocarcinoma rectal. Además, inicialmente exponen el protocolo de adquisición recomendado para garantizar una calidad de imagen óptima.
Aparte de lo bien estructurado y claro que está el texto, donde toda la información que ofrece es relevante, presenta una variada cantidad de imágenes (con sus referencias y pies de página) que permiten ilustrar lo reflejado en el texto, y que ayudan aún más a su interpretación.
Por lo expuesto previamente, en general mi valoración es positiva y recomiendo ampliamente su lectura, ya que la patología rectal es muy frecuente y probablemente debamos enfrentarnos a ella en nuestra práctica diaria. Considero que su lectura nos otorga herramientas que nos permitirá ser más exigentes con nosotros mismo al momento de redactar un informe radiológico de reestadificación.
Por dar un punto negativo, en el artículo hacen una breve referencia sobre cómo valorar el grado de regresión tumoral por resonancia magnética, aclarando que ningún sistema ha sido aún aceptado por las instituciones, y que están aún en protocolos de ensayos. Sin embargo, creo que hubiera sido interesante que se hubieran explayado un poco más sobre este tema, aportando algunos consejos o brindando más información, que nos pudiera ser útil para el desarrollo de nuestros informes estructurados.
Fernando Luis Begliardo
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca. R2
cbseram.com 
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