Artículo original: Liu, S., Cao, W., Wu, L. et al. Endovascular treatment over 24 hours after ischemic stroke onset: a single-center retrospective study. Neuroradiology 65, 793–804 (2023)
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-022-03105-6
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@ESNRad)
Palabras clave: Endovascular treatment, Acute ischemic stroke, DWI-ASPECT score, ASITN/SIR score, NIHSS score
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACV (Accidente cerebrovascular), AIS (Ictus isquémico agudo), EVT (Tratamiento endovascular), FAISSR (primer reconocimiento de los síntomas), ICA (arteria carótida interna), ICH (hemorragia intracraneal), LVO/S (oclusión o estenosis de gran vaso), MCA (arteria cerebral media), NIHSS (NIH stroke score), sICH (hemorragia intracraneal sintomática), VBA (arteria vertebrobasilar).
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de la European Society of Neuroradiology y de la Sociedad Japonesa de Neurorradiología, además de otras 20 sociedades nacionales de neurorradiología. Su objetivo es abarcar todos los aspectos radiológicos del sistema nervioso central y periférico en adultos y en pediatría enfatizando en la investigación clínica.
En el último número de esta revista podemos encontrar 19 artículos, de los cuales: 3 corresponden a neurorradiología diagnóstica, 1 a neurorradiología funcional, 4 a neuroradiología intervencionista, 5 a neurorradiología pediátrica y 1 radiología de cabeza y cuello. Entre ellos resultan de interés angioplastia, colocación de stent o ambas como maniobras de rescate y reperfusión después de la terapia endovascular para la oclusión relacionada con la aterosclerosis intracraneal, que sin lugar a duda es un tema muy prevalente en todos los servicios de radiología y cambios dependientes del sexo en la memoria emocional asociados con alteraciones del flujo sanguíneo cerebral durante la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
Motivos para la selección: Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son una de las principales indicaciones de estudio mediante imagen en los servicios de radiología, siendo una de las patologías con más prevalencia a nivel global, por lo que su manejo con terapia endovascular ha sido muy estudiado en los últimos años. He seleccionado este artículo porque me interesa el papel que tiene la terapia endovascular (ETV) en el tratamiento del ictus isquémico, siendo un tema de actualidad evaluar la posibilidad de ampliar la ventana de tiempo, para aumentar el número de pacientes con mejores desenlaces tras sufrir un ACV.
Resumen:
Actualmente, en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) causado por obstrucción o estenosis de un gran vaso (AIS-LVO/S) que se encuentren entre 4,5-24 h desde el inicio, la terapia endovascular se ha convertido en un pilar del tratamiento. Aún queda por determinar si los pacientes evaluados mediante imágenes multimodales de resonancia magnética con más de 24 horas desde el inicio, pudieran beneficiarse de EVT, por lo que el objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y eficacia de la EVT en estos pacientes.
Durante el periodo de enero 2019 a febrero 2022, se trataron un total de 304 pacientes mediante EVT, entre los que 271 se encontraban dentro de las primeras 24 h del primer reconocimiento de los síntomas (FAISSR) del AIS y 33 fuera de las primeras 24h de FAISSR. De estos 33 pacientes (27 hombres y 6 mujeres), 17 fueron trasladados desde otros hospitales, 13 presentaron empeoramiento clínico durante la hospitalización y 3 se habían negado a recibir EVT al inicio de la hospitalización. Retrospectivamente, los pacientes fueron divididos en dos grupos según los resultados de la EVT: Rankin score <2 a los 90 días como resultado favorable (FO) y Rankin score >2 a los 90 días como resultado desfavorable (UFO). Se compararon los siguientes factores: la edad, género, historial médico, NIH stroke score (NIHSS), arterias responsables, DWI- ASPECT score, tiempo entre FAISSR hasta la punción, tiempo entre FAISSR hasta exacerbación de los síntomas, tiempo entre la exacerbación de los síntomas hasta la punción, tiempo entre la punción hasta la reperfusión, tiempo entre FAISSR hasta la reperfusión, vasos afectados, grado de colateralidad según la Sociedad Americana de Neurorradiología intervencionista y terapéutica, tipo de abordaje quirúrgico, postoperative modified thrombolysis in cerebral infarction classification m(TICI), hemorragia intracraneal (ICH), hemorragia intracraneal sintomática (sICH), escala de Rankin a los 90 días y todas las causas de muerte a los 90 días fueron comparados.
Todos los pacientes con AIS-LVO/S fueron evaluados mediante DWI/ASL (Siemens Skyra, 3.0T) y examinados por dos o más radiólogos neurointervencionistas de más de 20 años de experiencia para determinar si era posible realizar EVT.
Los criterios de inclusión para EVT fueron: paciente > 18 años con escala de Rankin < 2 previo AIS, NIHSS ≥ 6 y LVO/S >70% de la arteria carótida interna (ICA), arteria cerebral media (MCA) segmento 1 (M1) o segmento 2 (M2) o la arteria basilar (VBA). Los criterios de exclusión fueron: historia de cirugía mayor un mes previo a inicio de AIS, hipertensión arterial no controlada > 185/110 mmHg, sangrado activo o tendencia a sangrado, glicemia < 2,7 mmol/L o >22,2 mmol/L e insuficiencia cardiaca, hepática o renal severa. Posteriormente, si los datos clínicos estaban incompletos o los pacientes no continuaban con el seguimiento se eliminaban estos datos del análisis.
Las técnicas utilizadas como EVT incluían aspiración directa, trombectomía con stent, dilatación con balón y colocación de stent. La elección de técnica o combinación de las mismas, fue decidido por el médico intervencionista.
La revascularización fue alcanzada en el 97% de los pacientes (32/33), teniendo resultados favorables (FO) la mayoría, el 63,6% (21/33); y resultados desfavorables en el 36,4%. La hemorragia intracraneal ocurrió en el 21,2% (7/33)siendo sintomática sólo en el 3% (1/33). El 18.2 % de los pacientes murieron en los primeros 90 días posterior a EVT.
No se encontraron diferencias significativas entre el sexo, edad, historial médico, anestesia, tipo de abordaje quirúrgico entre el grupo FO y el grupo UFO. En el grupo FO el NIHSS score era significativamente más bajo y el DWI-ASPECTO y ASITIN/SIR scores significativamente más altos. Los tiempos desde FAISSR hasta la exacerbación, la punción y la reperfusión fueron más largos en el grupo FO aunque cabe destacar que el tiempo entre la punción y la reperfusión fue significativamente más bajo en el grupo FO.
Con respecto a la etiología del AIS, todos los pacientes con disección arterial como causa terminaron el grupo FO, sin haber diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes con embolismos cardíacos y enfermedad ateroesclerótica como causa entre los dos grupos. Tampoco se evidenció diferencia significativa en el porcentaje de AIS ocasionados por estenosis u oclusión de la ICA o MCA, sin embargo, sí se identificó un porcentaje más elevado de AIS ocasionados por estenosis u oclusión de la VBA en el grupo UFO. En estos pacientes las puntuaciones preoperatorias NiHSS fueron más altas que en los pacientes con oclusión y estenosis de la circulación anterior, sin diferencias significativas en ASITN/SIR scores, ICH y sICH. Así mismo en pacientes con estenosis u oclusión de la circulación cerebral posterior las puntuaciones en la escala de Rankin a los 90 días fueron más bajas y la tasa de mortalidad fue mayor.
En este estudio se evaluó la seguridad y eficacia de la EVT después de 24 h de FAISSR, encontrando que la reperfusión podría establecerse con éxito en la mayoría de los casos (63.6%) obteniendo una puntuación en la escala de Rankin <2 a los 90 días. Se asociaron con mejores resultados en la EVT después de 24H de FAISSR a: una puntuación NIHSS preoperatoria más baja, tiempo de punción inguinal más corto hasta la reperfusión, y el AIS causado por disecciones arteriales. Por el contrario, se asoció a peores resultados al infarto de circulación posterior. Estos hallazgos sugieren que la EVT en AIS causadas por oclusión o estenosis de la circulación cerebral anterior posterior a 24 horas del inicio es segura y efectiva.
Adicionalmente, se debe tener en cuenta que en este estudio los pacientes con ICAD + AD son el 87% de los pacientes, mientras que solo el 12,1% corresponde a pacientes con embolismos cardíacos, a diferencia de los estudios previos DIRECT-MT y DEVT, donde la mayoría de pacientes tenían como causa de AIS los embolismos cardíacos. Todo esto puede implicar que los pacientes con ICAD + AD tenían mejor colateralidad antes de EVT asociándose esta a mejores resultados.
La oclusión o estenosis de la circulación cerebral posterior tiene un pronóstico muy malo, en el estudio actual el 75% de los pacientes (6/8) con estenosis u oclusión de VBA fallecieron. El tratamiento de estos pacientes aún no está claro, siendo los estudios BEST y BASICS contradictorios con el estudio presentado en European Stroke congress 2022, donde la EVT dentro de las 6 a 24 h desde el inicio del AIS de la AVB mejoró el pronóstico de los pacientes a 90 días a comparación con el tratamiento farmacológico. Según el presente estudio, es necesario realizar más estudios para definir la recomendación de EVT más allá de las 24 horas después de FAISSR dada la alta mortalidad encontrada.
En conclusión, la puntuaciones NIHSS preoperatorias más bajas, el tiempo desde la punción inguinal hasta la reperfusión más corto y el AIS causado por disección arterial se asocian según este estudio a resultados favorables para la EVT después de 24 horas después de FAISSR. Así como los infartos producidos por oclusión y estenosis de circulación cerebral posterior se asociaron con resultados deficientes para la EVT posterior a las primeras 24h desde FAISSR. Por todo esto, puede ser que los infartos de circulación anterior con más de 24 h desde FAISSR puedan ser tratados con EVT de forma segura y efectiva.
Valoración personal:
Es un artículo que es fácil de leer a pesar de comparar tantos factores al mismo tiempo, que podrían complicar su lectura. Sin embargo, hay momentos en los que percibo que puede ser un poco repetitivo, sobre todo en la discusión al hablar sobre la circulación cerebral posterior.
Más allá de esto, como limitaciones, el estudio pretende compararse con el estudio DEFUSE y el DAWN, donde la evaluación de los pacientes no fue realizada mediante MR-DWI/ASL, por lo que la cuantificación del área de penumbra y del core podrían no estar cuantificadas con precisión. Adicionalmente, es un estudio observacional retrospectivo pero lo ideal en este tipo de estudios es que fuera un estudio prospectivo controlado aleatorizado. Siendo esto así, creo que es un buen inicio para valorar la posibilidad de realizar EVT posterior a las primeras 24 horas desde el inicio del AIS, necesitándose estudios multicéntricos, prospectivos y con mayor número de pacientes.
Daniela Medina Morales
Hospital Universitario de Valme, Sevilla. R2
cbseram.com 
Deja una respuesta