Artículo original: Graby, J., Soto-Hernaez, J., Murphy, D., Oldman, J. L. A. F., Burnett, T. A., Charters, P. F. P., et al. Coronary artery calcification on routine CT has prognostic and treatment implications for all ages. Clinical Radiology, 78(6), 412–420.
DOI: //doi.org/10.1016/j.crad.2023.02.007
Sociedad: The Royal College of Radiologists. @RCRadiologists
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Calcificación de arterias coronarias (CAC), enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad de arterias coronarias (EAC), número necesario a tratar (NNT), terapia médica óptima (TMO), tomografía computarizada (TC).
Línea editorial del número:
Clinical Radiology está publicada por Elsevier en nombre del Real Colegio de Radiólogos. Es una revista internacional que ofrece investigación original, editoriales y artículos de revisión sobre todos los aspectos del diagnóstico por imagen. En el mes de junio publica el número 6 del volumen 78 con artículos originales en su mayoría de distintas áreas de interés en la radiología. Me han llamado la atención algunos de ellos, aparte del escogido para esta revisión, pues son temas de la cotidianidad en la actividad radiológica como un estudio dirigido a revisar la efectividad de un protocolo ultra rápido en la resonancia magnética mamaria para diferenciar lesiones benignas de malignas, así como un par de artículos, también originales, dedicados al campo de la radiología vascular e intervencionista, uno de ellos compara el abordaje transhepático versus el transperitoneal para realizar la colecistostomías y otro que analiza un biomarcador como predictor de lesión renal en tratamientos endovasculares y añade el interrogante sobre la necesidad o no de administrar un nefroprotector, haciendo de este número muy variado en sus temas y de interés para todo el campo de la radiología.
Motivos para la selección:
Las tomografías computarizadas del tórax son una de las técnicas de imagen radiológica más realizadas, siendo solicitadas por parte de distintas especialidades médicas y por tanto, con diferentes motivos de consulta y en distintos grupos de edad. Es frecuente que visualicemos hallazgos diferentes a los que corresponden con la pregunta clínica, lo que llamamos incidentales. Muchos de ellos no tienen implicación en el manejo o el pronóstico de los pacientes, por lo que podrían ser irrelevantes en el informe radiológico.
El artículo escogido para esta revisión analiza la importancia de informar sobre la calcificación de las arterias coronarias en estudios realizados por motivos distintos a los cardiológicos y su impacto en el manejo preventivo de los pacientes según su grupo de edad, así como el pronóstico que sugiere este hallazgo respecto a eventos puntuales como la muerte.
Resumen:
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte a nivel mundial, siendo la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) la principal causante de esto.
Desde 2020 y basados en el consenso británico realizado por diferentes sociedades radiológicas implicadas en esta patología se recomendó por primera vez que la calcificación de las arterias coronarias (CAC) debería reportarse independientemente del motivo de realización del estudio imagenológico. Sin embargo, a pesar de esta recomendación, en la práctica clínica habitual pocas veces se informa este hallazgo y su relevancia en el manejo y pronóstico de los pacientes es sometida a debate.
Para ayudar a aclarar ese debate se diseñó este estudio en el que se analizarían todos las TC de tórax realizados por motivos no cardiacos en un único centro del Reino Unido y en el periodo de tiempo comprendido entre enero y diciembre de 2015, excluyendo estudios repetidos en el mismo periodo al mismo paciente o estudios de pacientes con EAC intervenida.
Adicionalmente para el análisis retrospectivo se hizo una revisión en las historias clínicas de estos pacientes en búsqueda de factores de riesgo cardiovascular, prescripción de estatinas y el desarrollo de eventos puntuales como eran el infarto agudo al miocardio o un ictus luego de la realización del escáner torácico. En el caso de pacientes menores de 50 años se analizó también el perfil lipídico y la posibilidad de hipercolesterolemias familiares diagnosticadas o no.
Para el análisis de las imágenes radiológicas, dos radiólogos con al menos 4 años de experiencia revisaron de nuevo las exploraciones de TC para determinar la presencia o ausencia de CAC y, a continuación, las clasificaron visualmente de forma semicuantitativa utilizando una escala ordinal en imágenes axiales del tórax, que es un método reproducible descrito previamente. A los cuatro vasos coronarios epicárdicos principales se les asignó una puntuación de 0 (ninguna), 1 (leve), 2 (moderada) o 3 (grave) en relación con el grado de calcificación presente. Los resultados de cada vaso se sumaron para obtener una puntuación total de CAC, que se clasificó como nula (0), leve (1 – 3), moderada (4 – 8) o grave (9 – 12).
Luego de aplicar los criterios de exclusión el número total de exploraciones a analizar fueron finalmente 1343, 585 de ellos hombres (44%) con una media de edad general de 63 años. Se encontró algún grado de CAC en el 54% de las exploraciones, siendo más frecuente en hombres (61%) y se demostró que la severidad de la CAC aumenta con la edad.
Se realizó un análisis estadístico de acuerdo a la naturaleza de las variables, continuas o categóricas usando los respectivos métodos estadísticos según correspondía. También se analizó la variabilidad inter e intra observador y finalmente se diseñó un resultado de número necesario para informar basados en la premisa del concepto de número necesario a tratar (NNT).
El evento objetivo del NNT fue la prescripción de estatinas, lo que permitió evaluar el número de pacientes en los que sería necesario notificar la CAC para identificar a un paciente con evidencia de CAC al que no se le hubieran prescrito estatinas. Se encontró que el NNT fue de 2 cuando se informa solamente el hallazgo positivo de CAC, pero sería de 4 cuando se informa en todas las exploraciones siendo positivo o negativo para CAC. Esto debido a que en el denominador de la fórmula para calcular este parámetro estadístico, al incluir todos los eventos, se deben restar los negativos a los positivos.
De los 1.343 pacientes incluidos, 689 (51%) habían fallecido tras una mediana de seguimiento de 74 meses. Durante el mismo periodo, 101 (8%) de los pacientes habían sufrido un infarto al miocardio y 124 (9%) un ictus. En el ajuste por factores confusionales (edad, sexo, dislipidemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica) se confirmo que la presencia de CAC incrementa el riesgo de sufrir eventos cardiovaculares como infarto agudo del miocardio e ictus, así como el aumento del riesgo de mortalidad global.
En conclusión y aunque aumenta la carga de trabajo del radiólogo, la evaluación visual semicuantitativa de la presencia y gravedad de la CAC es rápida, fue altamente reproducible en el presente estudio y tiene un claro potencial demostrable para influir en la atención al paciente, siendo aún más importante en los grupos de edades más jóvenes (<50 años), donde se lograra aun prevención de tipo secundaria.
Valoración personal:
Este artículo aborda un tema de gran impacto sanitario y socio-económico como lo es la patología coronaria y nos demuestra la importancia de informar el hallazgo de la CAC en todos los rangos de edades.
Considero que como radiólogos en formación nos resalta el alcance que puede tener agregar o no un hallazgo en nuestros informes, que pudiera parecer irrelevante en relación con la pregunta clínica, y cómo esto ayuda a mejorar el pronóstico global de los pacientes.
Deberán tomarse con cautela las recomendaciones y conclusiones inferidas de este estudio, puesto que a pesar de tener una muestra bastante representativa, esta fue tomada en un solo centro, con menor probabilidad de la variabilidad étnica y socioeconómica, variables que se sabe tienen implicaciones relevantes en esta patología. Considero que a futuro pudiera mejorar el alcance estadístico con estudios de análisis prospectivo y multicéntrico, algo aunque ideal, en la realidad es muy difícil por su elevado coste económico.
Silvia Juliana Carreño Reyes
Hospital Universitario de Getafe. R2.
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