Artículo original: Cau R, Gupta A, Kooi ME, Saba L. Pearls and Pitfalls of Carotid Artery Imaging: Ultrasound, Computed Tomography Angiography, and MR Imaging. Radiol Clin North Am. 2023 May;61(3):405-413. doi: 10.1016/j.rcl.2023.01.001.
DOI: doi: 10.1016/j.rcl.2023.01.001.
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: Arterias carótidas, placa vulnerable, TC, RM, ecografía
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Arteriopatía carotídea (AC), Cap fibroso (CF), Core necrótico rico en lípidos (CNRL), Hemorragia intraplaca (HIP).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimensual con números monográficos. En el número de mayo de 2023 deciden apostar por un compendio de patología cerebrovascular. Encontramos hasta doce revisiones sobre temas de especial relevancia en este ámbito, entre los que destaco por su contenido transversal el dedicado a la selección de pacientes para tratamiento endovascular. Nos presentan también dos artículos de revisión de excelente calidad que se centran en temas de presentación frecuente como son la hemorragia subaracnoidea aneurismática y la trombosis de senos cerebrales.
Motivos para la selección: La enfermedad cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad y muerte en todo el mundo. En España, cada año se producen alrededor de 120.000 nuevos casos de ictus, lo que equivale a una incidencia de aproximadamente 260 casos por cada 100.000 habitantes. La relación entre la aterosclerosis carotídea con el desarrollo de ictus está de sobra probada en múltiples ensayos como el European Carotid Surgery Trial (ECST), el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. He seleccionado este artículo porque me parece necesario recalcar la importancia de la correcta evaluación del grado de estenosis y la vulnerabilidad de la placa en la afectación ateromatosa para proponer tratamiento preventivo a los pacientes seleccionados. Proceso, en el que los radiólogos jugamos un papel clave.
Resumen:
La arteriopatía carotídea (AC) es una entidad compleja y multifactorial que constituye un factor de riesgo conocido y probado para el desarrollo de ictus isquémico. El papel de los radiólogos en su evaluación se basa en valorar el grado de estenosis vascular y la vulnerabilidad de la placa aterosclerótica para predecir el riesgo de desarrollo de eventos embólicos.
- Consideraciones técnicas en la evaluación de la AC
No existe una modalidad de imagen idónea para la evaluación de la AC, estando ésta limitada por las desventajas y limitaciones de cada técnica. En el caso de la ecografía Doppler, su aplicación está condicionada por la habilidad del operador, la composición de la placa (presencia de calcificaciones), la anatomía y una ventana anatómica limitada. Por su parte, la TC presenta como desventajas la exposición a la radiación ionizante y las posibles reacciones adversas al medio de contraste yodado, además de la dificultad para diferenciar la pared carotídea externa en ausencia del tejido adiposo circundante. Por otro lado, la RM requiere de hardware especializado (bobinas carotídeas) para obtener imágenes de calidad y detectar el estado del cap fibroso (CF), lo que implica un largo tiempo de adquisición y una complejidad en la interpretación.
- Valoración del grado de estenosis
La ecografía Doppler es la prueba de elección para la valoración del grado de estenosis carotídea, con mayor sensibilidad y especificidad a mayor grado de estenosis. No obstante, debido a las limitaciones relacionadas con la anatomía y la técnica, la ESC recomienda el uso de TC y RM complementarias.
- Valoración del grado de vulnerabilidad de la placa
Las características radiológicas que sugieren vulnerabilidad de la placa incluyen: Volumen y morfología de la placa, core necrótico rico en lípidos (CNRL), Hemorragia intraplaca (HIP), adelgazamiento o rotura del CF e inflamación o neovascularización de la placa.
- Grosor máximo de la placa: Parámetro valorado predominantemente mediante ecografía con buena correlación interobservador e intertécnica (Estudio Orion). Se recomienda valorar el área o el volumen de la placa en vez del grosor para valorar progresión, ya que la placa crece en todas las direcciones (Estudio PARISK).
- Morfología de la placa: La superficie luminal de la placa carotídea puede clasificarse (en grado ascendente de vulnerabilidad) como lisa (morfología luminal regular), irregular (pequeña alteración luminal de 0,3 a 0,9 mm), y ulcerada (defecto de la íntima que provoca una extensión de la luz hacia el interior de la placa de al menos 1 mm). La TC es la modalidad de imagen de referencia para evaluar las ulceraciones de las placas, recomendándose especialmente la TC multienergía ya que evita el artefacto de endurecimiento del haz de rayos secundario a calcificaciones voluminosas. No se recomienda realizar angio-TOF debido a la baja sensibilidad para la detección de ulceraciones.
- Composición de la placa:
La diferenciación de los componentes de la placa mediante TC se basa en las densidades de las unidades Hounsfield (UH), clasificándose las placas (de mayor a menor vulnerabiidad) en grasas (<60 UH), mixtas (60-130 UH) y calcificadas (>130 UH).
La RM es la prueba de elección para la valoración del CNRL, el CF y la HIP debido a su mayor resolución de parte blanda y al solapamiento en los valores de UH entre las tres entidades. Todas ellas se consideran características importantes asociadas a inestabilidad de la placa:
- EL CNRL se presenta como un área focal hipointensa en T2 que no realza tras la adminisitración de contraste.
- El CF es una capa de tejido conectivo que separa la placa de la luz. La ulceración o rotura del mismo expone el core lipídico activando los factores de coagulación. En RM se ve como una banda yuxtaluminal de baja señal en el angio-TOF que realza levemente tras la administración de CIV.
- La HIP se observa en secuencias de supresión grasa como una señal hiperintensa intraplaca focal mayor al 150% de la de los músculos adyacentes.
- La inflamación de la placa como característica de vulnerabilidad sigue siendo objeto de investigación. La RM con nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético como marcador de actividad macrofágica o el uso de PET-TC están dando resultados satisfactorios. En TC también se puede sugerir inflamación en caso de trabeculación de la grasa perivascular. Por otro lado, la neovascularización de la placa se puede elaborar en RM post-contraste.
- Calcificaciones: Se ha sugerido que las microcalcificaciones se asocian significativamente con placas inestables mientras que las calcificaciones grandes son protectoras.
Valoración personal:
Artículo de revisión breve, conciso y explicativo. Ya sabemos que Radiologic Clinics of North America pretende hacer un resumen educativo de los temas que trata a modo de estado del arte, lográndolo una vez más en este caso. Como principales puntos positivos destaco la mención a nuevas técnicas como son el TC de conteo de fotones o el uso de marcadores de actividad macrofágica y los puntos en los que puede ayudar para la valoración de la enfermedad aterosclerótica carotídea. También me ha parecido interesante la estructura en la que se desarrolla el artículo, completando siempre los distintos hallazgos en imagen en las diversas modalidades y explicitando la técnica idónea para la valoración de cada característica.
No obstante, el título del artículo es demasiado ambicioso para la información que acaba aportando sin llegar a añadir perlas o pitfalls destacables, y, cuando lo hace, quedan diluidos en el interior del texto. Dado que el enfoque que se busca con el título, es mucho más directo (perlas y pitfalls) una reestructuración del texto, haciendo hincapié en estos hechos, facilitaría su lectura y maximizaría los conceptos aprendidos.
Por otro lado, hubiese sido mucho más interesante que se centrasen más en la valoración de la composición de la placa, ya que es el principal elemento de investigación futura. No se menciona en ningún momento el uso de DWI en RM ni el uso de radiómica como predictores de vulnerabilidad, algo que he echado en falta, ya que existen varias publicaciones recientes sobre el tema (recomiendo la lectura de este artículo).
En conclusión, mi valoración personal de este artículo es positiva, recomiendo su lectura para residentes pequeños de forma complementaria a estos artículos centrados en TC y RM.
Alba Salgado Parente
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, R3
cbseram.com 
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