¿Cuál es el papel de la RM en el cáncer de esófago?

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Artículo original:

van Rossum PSN, van Hillegersberg R, Lever FM, Lips IM, van Lier ALHMW, van Vulpen M, Ruurda JP.  Imaging strategies in the management of oesophageal cancer: what´s the role of MRI?. Eur Radiol (2013) 23: 1753-65.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-013-2773-6

Palabras clave: Magnetic Resonance Imaging, Oesophagus, Cancer, Staging, Radiotherapy, Imaging

Línea editorial del número: N/A

 

Motivos para la selección:

  • Artículo muy interesante para los que se dediquen al cáncer de esófago pero aún más para residentes y radiólogos generales.

  • El cáncer de esófago es uno de los más frecuentes, su incidencia aumenta rápidamente, en nuestro medio se diagnostica tardíamente, es difícil saber si lo estamos estadificando bien, y su pronóstico sigue siendo globalmente malo. Por todo ello merece la pena repasar el estado actual de las técnicas de imagen, que es insatisfactorio, y los avances que quizá a medio plazo formen parte del manejo diagnóstico de este tumor.

  • Cabe destacar que los autores son cirujanos, radioterapéutas y radiólogos de una misma institución holandesa, reflejando el manejo multidisciplinar del cáncer de esófago, el único aceptable hoy en día. Es conocido que el tratamiento multimodal (quimio-radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía en los pacientes con tumores resecables) es el que mayor supervivencia proporciona. Sin embargo es menos comentado que también el manejo diagnóstico de los tumores esofágicos es y debe ser multimodal. La estrategia más extendida actualmente es realizar una biopsia endoscópica seguida por ecoendoscopia, TC y PET-TC (y en casos indicados ecografía endobronquial).

Resumen:

Las técnicas empleadas actualmente son subóptimas para determinar la extensión local del tumor (T) y la afectación de los ganglios regionales (N). No somos capaces de determinar con precisión la extensión del tumor a la hora de planificar la radioterapia (RT). Y tampoco hay ningún método capaz de evaluar la respuesta al tratamiento de quimio-radioterapia (neoadyuvante o radical). Recientemente la mejora en la adquisición de secuencias y la aparición de la RM funcional han producido un renovado interés por el papel de la RM en el cáncer de esófago. En este trabajo se incluyen y revisan todos los artículos referentes al uso de la RM en cáncer de esófago publicados antes de enero 2012 en inglés, alemán o holandés. Se agrupan en cuatro categorías:

– La estadificación de la extensión local (T) es muy importante de cara al manejo terapéutico y al pronóstico: en función de ella los pacientes serán tratados con resección endomucosa (T1a), cirugía (T1b), o con quimio-radioterapia neoadyuvante (desde T2), siendo irresecables los T4b.

Actualmente la mejor prueba para determinar la T es la ecoendoscopia, aunque tiene limitaciones en los tumores infranqueables y en los estadios precoces. La TC no es capaz de determinar la extensión local, excepto para definir la irresecabilidad (T4, borramiento de planos grasos). La broncoscopia y la ecobroncoscopia solo tienen utilidad en casos seleccionados y son invasivas.

En los últimos años solo cinco estudios han analizado la capacidad de la RM para detectar y estadificar los tumores primarios, con resultados variables, por lo que es pronto para decidir sobre su utilidad en este contexto.

– La estadificación ganglionar regional (N) tiene gran importancia en la planificación de la RT y de la cirugía, y es el factor pronóstico más importante del cáncer de esófago. Actualmente se emplea para ello la ecoendoscopia (con o sin citología del ganglio), la TC y la PET-TC, aunque las tres tienen sensibilidad y especificidad muy insuficientes.

Esto ha provocado que los estudios más frecuentes con RM sean los dirigidos a estadificar la N. Lamentablemente sus diseños y protocolos de adquisición de imagen son heterogéneos (sincronización con ECG, secuencias potenciadas en difusión y de inversión-recuperación, contrastes, valores de corte bajos para ganglios mediastínicos) y arrojan resultados variables que no permiten sacar conclusiones, aunque globalmente parecen mejores que hace dos décadas.

– Delimitar el tumor para planificar la radioterapia es fundamental para incluir todo el tumor en el área tratada y limitar la dosis de radiaciones a los tejidos sanos. Actualmente la planificación de la RT se basa en los datos de TC, que infraestiman la extensión longitudinal del tumor. La ecoendoscopia podría definir mejor la extensión longitudinal, pero no es fácil trasladar sus datos a la planificación. Y el PET-TC no aporta nada en este sentido.

La investigación del papel de la RM para planificar la RT de esofago va retrasada respecto a la de otros tumores. No hay estudios en los que se emplee la RM para la planificación y solo recientemente se ha logrado la integración de la RM con el acelerador con el fin de comprobar el posicionamiento en tiempo real.

– Las técnicas empleadas actualmente (ecoendoscopia, TC y PET-TC) no son sensibles ni específicas para determinar la respuesta histológica a la quimio-radioterapia, lo que limita el manejo terapéutico de los pacientes con tumores esofágicos. Identificar a los pacientes cuyos tumores no respondan durante el tratamiento permitiría suspenderlo y proceder a la cirugía sin retraso. Identificar las respuestas completas podría permitir retrasar (o evitar) la cirugía. Identificar a los pacientes cuyos tumores se vuelvan resecables permitiría rescatarlos para la cirugía.

No hay estudios publicados que evalúen la capacidad de la RM para detectar respuesta histológica precozmente ni al finalizar la quimio-radioterapia neoadyuvante, aunque hay estudios piloto prometedores sobre el valor que podrían tener las secuencias potenciadas en difusión.

Valoración Personal:

  • Excelente revisión del rendimiento de las diferentes técnicas de imagen y de toda la literatura sobre la RM en cáncer de esófago.

  • La estructura en cuatro categorías clínicamente relevantes es muy didáctica: se explica por qué es una pregunta importante, se revisa la situación actual de las diferentes técnicas, y se revisan los estudios sobre la RM intentando llegar a una conclusión práctica.

  • Como limitaciones destacan la moderada actualización de los artículos sobre RM revisados (algunos de los años ochenta, el último de 2011), y el hecho de que se hayan incluído todos los artículos de RM sin realizar ninguna selección por relevancia o calidad. ¿Serían mejores los resultados si solo se hubiesen tenido en cuenta los estudios realizados con técnicas actuales de RM?

Ainhoa Viteri Jusué.

Hospital Universitario Basurto. R2.

ainhoa.viterijusue@osakidetza.net

@AinhoaViteri

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Publicado en European Radiology

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