RM de la fascitis necrotizante en las extremidades

Artículo original: Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG. MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 2014;87:20130560.

http://dx.doi.org/10.1259/bjr.20130560

Palabras clave: Necrotizing fasciitis, deep fascia, MRI.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BIR (British Institute of Radiology), BJR (British Journal of Radiology), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número:

BJR empieza el año estrenando nuevo diseño de su página web y por si fuera poco, han digitalizado todo su archivo desde 1896 que estará pronto disponible sin costo para los miembros. Para el 2014 veremos números dedicados a radiología forense, radiobiología y dosimetría en braquiterapia.

Como es habitual variedad de temas y áreas nos ofrece el BJR: técnicas de estadificación del cáncer de vesícula, celulitis orbitaria en pacientes pediátricos, reacciones adversas a contrastes iodados; enfermedades de depósito lisosomal, nuevas moléculas para estudios de medicina nuclear y más encontraremos en este primer número del 2014.

Motivos para la selección:

Un infaltable en las guardias de mi servicio son las ecografías Doppler venosas de casi todo dolor de extremidades inferiores que entra por la puerta de urgencias. La mayoría acaban siendo celulitis.

Cuando leí el resumen del artículo pensé que una fascitis necrotizante podría tener una presentación clínica similar a la de aquellos pacientes y eso despertó mi interés por conocer algo más de esta patología.

Resumen:

En esta revisión que comprende diez artículos publicados entre 1995 y 2013, los autores pretenden describir los hallazgos de RM más relevantes en la fascitis necrotizante, explorar sus limitaciones y pitfalls e identificar características que ayuden al diagnóstico diferencial con otros cuadros.

La fascitis necrotizante es una necrosis rápidamente progresiva de la fascia profunda debido a toxinas bacterianas. Clínicamente se caracteriza por dolor intenso desproporcionado al grado de edema y eritema. Sin embargo la clínica puede ser poco específica, sobre todo en casos menos fulminantes y simular otros procesos infecciosos de tejidos blandos.

La RM es la técnica de elección para la evaluación de la fascitis necrotizante por su alta resolución de imagen a nivel de tejidos blandos. Se recomienda realizar secuencias potenciadas en T1 fast spin-echo, T2 fast spin-echo con supresión grasa y T1 con supresión grasa sin y con Gadolinio en dos planos (axial y sagital o coronal).

La afectación de las prolongaciones intermusculares de la fascia profunda es el mejor predictor de fascitis necrotizante. El hallazgo más relevante en el estudio de RM es una fascia profunda hiperintensa en secuencias T2 y de más de 3 mm de grosor.

En cuanto a los hallazgos en las secuencias con contraste, los artículos revisados mostraron resultados dispares. Mientras unos describen captación intensa coincidiendo con las áreas de hiperintensidad en secuencias T2, otros hablan de captación variable alternando con áreas sin captación  y otros de ausencia total de captación.

Debido a la gran variabilidad de patrones de captación descritos en casos de fascitis necrotizante el valor de estos hallazgos no está aún determinado.

Existen limitaciones de la RM, principalmente a la hora de diferenciar otros procesos inflamatorios que pueden simular una fascitis necrotizante. Un ejemplo es la celulitis, en este caso ayuda la presencia de cambios inflamatorios a nivel de la piel y tejido celular subcutáneo y sobre todo la ausencia de afectación de las prolongaciones intermusculares de la fascia profunda.

En conclusión, la RM contribuye al diagnóstico de la fascitis necrotizante y puede ayudar a diferenciarla de otros cuadros inflamatorios. El diagnóstico precoz  es de vital importancia para instaurar un tratamiento adecuado.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

• Los artículos revisados son pertinentes y la mayoría orientados dentro del contexto de diagnóstico por imagen. Más de la mitad de ellos publicados entre el 2007 y 2013 en revistas de alto impacto. Es decir, han trabajado con buena materia prima.
• Los autores logran una adecuada recopilación de información y la expone de manera ordenada, con lo cual es fácil quedarse con los puntos relevantes. Incluso presentan un breve apartado de anatomía que viene muy bien para facilitar la lectura de las imágenes posteriormente.
• La información que aporta es útil y aplicable a la práctica clínica.

Puntos débiles:

• Al ser una revisión sólo recopila y ordena la información, no aporta nada nuevo. Sería interesante un estudio que se centrara, por ejemplo, en el comportamiento de la fascia en las secuencias con contraste (una nueva inquietud en mi mente después de leer este artículo).
• Las imágenes presentadas son en su mayoría secuencias potenciadas en T2 y T1 con supresión grasa y Gadolinio. Personalmente eché en falta las secuencias potenciadas en T1 sin contraste para valorar mejor la captación (o no) de los tejidos.
• Me hubiese gustado ver una tabla resumen con los hallazgos característicos en RM de la fascitis necrotizante y los que orientan a otras entidades.
• No hubiese hecho daño referirse un poco al tratamiento y pronóstico de la enfermedad, posibles complicaciones e incluso al papel de las técnicas de imagen durante el seguimiento.

En resumen un artículo correcto que aporta tres o cuatro cosas que está muy bien saber, pero que en mi opinión se ha quedado a medio camino.