Trasplante hepático: complicaciones postoperatorias

Artículo original: Itri J,Heller M,Tublin M. Hepatic transplantation: post operative complications. Abdom Imaging. 2013; 38:1300–1333.

http://dx.doi:10.1007/s00261-013-0002-z

Sociedad: @SocAbdRadiology

Palabras clave: Liver transplant, complications.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CG (colangiografía convencional), CRM (colangiografía por resonancia magnética), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada), TC (tomografía computada), TOH (trasplante ortotópico hepático), US (ultrasonido).

Motivo de la selección:

Los avances técnico-quirúrgicos y la terapia inmunosupresora del trasplante hepático,  lo han convertido en un pilar fundamental del tratamiento de pacientes con hepatopatías terminales.

Lo que genera un creciente número de pacientes trasplantados y de centros dedicados al trasplante, haciendo que el radiólogo se enfrente al desafío de evaluarlos de manera precisa.

El objetivo primordial de la evaluación imagenológicas es el de identificar complicaciones. Una detección temprana con el consecuente tratamiento de dichas complicaciones mejorará la sobrevida de estos pacientes. Pero… ¿qué tipos de complicaciones pueden tener? ¿En qué momento y con qué clínica se les sospecha? ¿Cuál es el método ideal para evaluar cada tipo de complicación?

Son dudas que intentarán resolver los autores sin dejar de introducirnos antes en la técnica quirúrgica del trasplante ortotópico hepático (TOH), cuyo entendimiento es fundamental  para una correcta interpretación de los hallazgos.

Resumen:

Las imágenes juegan un rol crítico en la detección de complicaciones de los pacientes con TOH. De no ser detectadas las mismas pueden llevar a la falla del injerto e incluso la muerte del paciente.

Las complicaciones suelen agruparse en: vasculares, biliares, recurrencia de la enfermedad, infecciones y rechazo. Esta clasificación no sólo tiene valor clínico-quirúrgico sino también puede ser útil para definir cuál será el método ideal para su evaluación.

  • El  US suele ser la modalidad inicial para la detección y seguimiento de complicaciones (tanto tempranas como tardías)
  • La CG y CRM se utilizan para caracterizar complicaciones biliares.
  • La TC confirma anomalías identificadas por US y es utilizada para evaluar colecciones posquirúrgicas.

Complicaciones vasculares.

  • Trombosis de la arteria hepática: es la complicación vascular más común. El US es ideal, con una alta sensibilidad y especificidad. Objetiva ausencia de flujo arterial y flujo tardus parvus intrahepático (Índice de resistencia < 0,5 y tiempo de aceleración sistólico > 0,08 segundos). Puede confirmarse por TC o RM.
  • Estenosis de la arteria hepática: el US detectará aliasing y turbulencia en el sitio de la anastomosis con picos sistólicos elevados (>200cm/seg) y distalmente se identifica una onda tardus parvus. Pico sistólico intrahepático < o =  48cm/seg.

Se asociará a múltiples estenosis de la vía biliar intrahepática (que está irrigada por la arteria hepática).

  • Pseudoaneurisma: complicación rara, generalmente intrahepática, en relación a biopsia y como secuela de angioplastia en el sitio de la anastomosis. Una vez detectadas por US o TC, requerirán tratamiento quirúrgico o endovascular.
  • Estenosis focal de la porta: el Doppler identificará picos de velocidad >125 cm/seg a nivel de la anastomosis, relación de la velocidad anastomosis/preanastomosis 3:1, ocasionalmente se detecta en escala de grises del US la estrechez o aliasing focal en el Doppler color. Se confirman con venografía por TC o RM.
  • Trombosis de la porta: raro (3% de los TOH). US detectará ausencia de flujo portal.

Complicaciones biliares.

Frecuencia de 11-30% de los TOH. Ocurren en los primeros 6 meses postrasplante.

Se evalúan principalmente por CPRE, CG y CRM. Aunque también el Doppler puede aportar información en los casos de fugas no identificados en la anastomosis (en busca de trombosis arterial).

  • Fugas: pueden ocurrir a nivel de la anastomosis, sitio de entrada del tubo T o alejado a la anastomosis (generalmente secundario a isquemia arterial).
  • Estenosis: por estrecheces, barro o piedras, mucocele, malposición del tubo T, “kinking” biliares.
  • Infección: mayor frecuencia en pacientes con anastomosis en Y de Roux.
  • Recurrencia de la enfermedad primaria: 20% de las colangitis esclerosantes primarias pueden recurrir postrasplante.

Malignidad postrasplante.

Pueden presentarse recurrencias de los tumores primarios (especialmente en los colangiocarcinomas, comúnmente a nivel de la anastomosis), metástasis (de hepatocarcinoma a nivel pulmonar, el propio injerto o ganglios) y el trastorno linfoproliferativo postrasplante (generalmente se identifica como una masa de partes blandas rodeando o estrechando estructuras hiliares).

Rechazo.

Los hallazgos en imágenes del rechazo no son sensibles ni específicos, el diagnóstico se realiza por biopsia. Las imágenes juegan un rol importante en identificar complicaciones que puedan simular un rechazo.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

Un artículo completo que recorre desde la técnica quirúrgica hasta las complicaciones más frecuentes de TOH.

    • Es un tema amplio que los editores de la revista lo entendieron como tal y permitieron que el artículo sea extenso (30 páginas), un lujo que no todas las revistas impresas permiten. A veces tienden a limitar a los autores obteniendo un artículo superficial,  poco extenso, dejando que primen los costos de impresión y espacios para olvidar el objetivo principal de los artículos: transmitir conocimiento útil (certero y completo).
    • En cada complicación describe la utilidad de los métodos principales (elevando este artículo lejos de los que sólo se dedican a uno o dos métodos).
    • Excelente colección de casos, representativos y completos.
    • Un artículo digno para tener en la biblioteca.

Puntos débiles:

    • Como se trata de un artículo de revisión (no científico) de un tema que ya se ha publicado en otras revistas, nos queda exigir la mayor actualización posible de los temas.  Hago esta acotación porque noté la gran ausencia de un tópico que se está publicando y presentando en diferentes congresos y revistas: el uso de contrastes hepatoespecíficos en RM para la detección de fugas post-quirúrgicas. Estos consiguen una mejor caracterización del árbol biliar (por medio de un método no invasivo) ya que dicho contraste se excreta por vía biliar.  Lo que mejora la sensibilidad y especificidad del método para la detección de fugas y estenosis.
    • También hay que aclarar que en la sección que describen las complicaciones biliares  profundiza mucho los aspectos clínico/quirúrgicos sin explayarse en los hallazgos imagenológicos.
Hugo José Paladini. R4.
Hospital Universitario Fundación Favaloro.
hugojpaladini@hotmail.com
@HugoJPaladini
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Publicado en Abdominal Imaging

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