Pancreatitis necrotizante aguda: hallazgos de laboratorio, clínicos y por imagen como predictores pronósticos

Artículo original: Brand M, Götz A, Zeman F, Behrens G, Leitzmann M, Brünnler T, et al. Acute Necrotizing Pancreatitis: Laboratory, Clinical, and Imaging Findings as Predictors of Patient Outcome. AJR 2014; 202:1215–1231.

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.13.10936

Sociedad: @ARRS_Radiology /American Roentgen Ray Society / ARRS.

Palabras clave: Acute necrotizing pancreatitis, clinical scores, CT, laboratory parameters, prognosis assessment

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CECT (tomografía computarizada con contraste), ICU (unidad de cuidados intensivos), WBC (leucocitos), SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), CT severity index (índice de severidad por TC), PAN (número de partes del páncreas con áreas de necrosis), ANC (colecciones necróticas agudas), ROC (característica operativa del receptor),  AUC (área bajo la curva),  BMI (índice de masa corporal).

Línea editorial del número:

Es muy difícil hacer un resumen de la línea editorial del AJR debido a que los temas son muy amplios y es difícil encontrar un hilo común entre los mismos. En el número de Mayo/2014 del Club bibliográfico Gloria ha hecho una síntesis excelente de la estructura de la publicación que, al parecer, mantienen cada mes.

Me ha parecido muy interesante un artículo de revisión educativo acerca de las lesiones traumáticas en testículo y pene. Se desarrollan, partiendo de la anatomía normal, todas las probables situaciones que podemos encontrar y cómo reconocerlas a través de la ecografía.

Motivos para la selección:

La pancreatitis necrotizante aguda es una de las patologías abdominales más graves y con mayor morbimortalidad en la práctica clínica habitual. Conocer los factores pronósticos, tanto clínicos así como de laboratorio y por imágenes, y cuál es el momento adecuado para la realización de dichas pruebas, es de vital importancia para el cuidado de estos pacientes.

Resumen:

En el artículo se analizaron variables de laboratorio (albúmina, calcio, proteína C reactiva y recuento de glóbulos blancos), clínicas (APACHE II score, SAPS II score y fallo de órganos persistente) y de imágenes, dos de ellos los más habituales (grado de Balthazar, índice de severidad por TC) y otros más novedosos; dos que evalúan la distribución de la necrosis pancreática (uno divide al páncreas en tres partes iguales, “PAN equal area” y otro más anatómico, “PAN anatomical”), y otro que analiza la presencia de colecciones necróticas agudas.

Los sistemas de clasificación por TC poseen máxima precisión diagnóstica cuando son realizados entre los 6 a 10 días del inicio de los síntomas.

Los pacientes fueron incluidos en el estudio si las pruebas de imagen se habían realizado dentro de los 21 días del comienzo de la enfermedad. A su vez dividieron los períodos de tiempo en cinco intervalos con el siguiente orden de prioridad para los pacientes que tenían dos o más pruebas (1º: 6-10 días, 2º: 4-5 días, 3º: 11-14 días, 4º: 0-3 días, 5º: 14-21 días).

Los parámetros de resultados que los autores evaluaron fueron: la presencia de infección pancreática o peripancreática, necesidad de intervención, tiempo de fallo multiorgánico, duración de la estancia en UCI, duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Para el análisis estadístico y evaluación de la sensibilidad y especificidad de cada prueba se utilizaron curvas ROC y realizaron un análisis multivariante con cada una de las variables significativas (p<0,05).

En cuanto a los principales resultados, el Índice de severidad por TC, “PAN equal area” y “PAN anatomical” fueron los predictores más fuertes para infección pancreática o peripancreática, mientras que el fallo de órganos persistente y el nivel plasmático de albúmina, dentro de la primera semana de la enfermedad, constituyeron los factores clínicos y de laboratorio más importantes respectivamente para predecir infección.

En cuanto a los factores de laboratorio, las variables clínicas y los resultados, los predictores más fuertes en la fase temprana de la enfermedad fueron el nivel de albúmina, APACHE II score y particularmente el fallo de órganos. En cuanto a las imágenes, el grado de Balthazar y “PAN equal area” fueron los predictores más importantes.

Luego del análisis multivariante, las variables de imágenes fueron fuertes predictores pronósticos independientes y proveyeron información adicional para establecer el pronóstico en comparación con los parámetros clínicos y de laboratorio.

Las variables de imágenes “PAN equal area”, “PAN anatomical” y el grado de colecciones necróticas agudas fueron comparables o superiores a las variables más comunes (grado Balthazar e Índice de severidad por TC).

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Análisis meticuloso de los factores pronósticos en la pancreatitis aguda necrotizante.
  • Introducción de nuevas formas, de fácil aplicación, para la valoración de la necrosis pancreática.

Puntos débiles:

  • Sesgo de derivación: centro terciario, pacientes derivados desde otros centros, mayor gravedad de los mismos.
  • Variación entre el inicio de los síntomas y la realización del TC.
  • Los parámetros clínicos y de laboratorio no estaban disponibles en todos los pacientes.
  • No todos los centros utilizan los mismos criterios para intervenir a un paciente con pancreatitis aguda.
  • Los valores de corte para agrupar a los pacientes en alto o bajo riesgo fueron utilizados de pacientes con infección probada.
  • Número relativamente bajo de pacientes (n=99), en particular para mortalidad (n=12).
Mariano Werner. R3.
Hospital Clínic. Barcelona.
mfacwerner@gmail.com
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Publicado en American Journal of Roentgenology

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