Desgarros meniscales: diagnóstico y clasificación por RM

Artículo original: Nguyen JC, De Smet AA, Graf BK, Rosas HG. MR Imaging–based Diagnosis and Classification of Meniscal Tears. RadioGraphics 2014; 34:981–999.

http://dx.doi.org/10.1148/rg.344125202

Sociedad:  Radiological Society of North America @RSNA @Radiographics

Palabras clave: Meniscal tear, magnetic resonance, meniscus.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RG (Radiographics), RM (resonancia magnética), LCA (ligamento cruzado anterior), LCP (ligamento cruzado posterior), MM (menisco medial), VPP (valor predictivo positivo).

Línea editorial del número:

En esta edición de RG hallamos varios artículos destacados que deseo mencionar. En primer lugar el de las enfermedades torácicas asociadas a la infección por HIV en la era de la terapia antirretroviral, que fue un fuerte candidato para la presente revisión; luego tenemos el que trata sobre el estudio por RM de las lesiones hipóxico-isquémicas en los neonatos a término, y finalmente quiero resaltar la presentación interactiva sobre la evaluación de las enfermedades peritoneales, estupendo trabajo que nos llega desde Brasil y que es de paso obligado para todo residente entusiasta.

Hay muchos más que vale la pena valorar, por motivos de orden y formato no puedo incluirlos  aquí, por lo que os invito a echar un vistazo al “current issue” de RG, no se arrepentirán.

Motivos para la selección:

Desde el inicio de mis andaduras en el CbSeram los temas concernientes al aparato musculoesquelético han correspondido a la minoría, por ello en la edición de este bimestre he preferido decantarme por uno de los tópicos más recurrentes e importantes en este ámbito: las lesiones meniscales. Ya sea por la reciente coyuntura deportiva mundial, porque siento que hace falta un repaso o simplemente por variar un poco “el menú”, he elegido este tema  que -gracias a los continuos avances tecnológicos- cobra cada vez mayor vigencia y demanda de nosotros una continua actualización de conocimientos.

Resumen:

Comenzamos la lectura con una introducción centrada en la importancia de un diagnóstico preciso y oportuno de esta patología, vital para prevenir el daño de la estructuras articulares adyacentes. A día de hoy la RM es la modalidad de estudio no invasivo preferida para valorar los trastornos internos de la rodilla, con altas sensibilidad y especificidad para la detección de desgarros meniscales. Sin embargo -aún con una excelente correlación artroscópica- todavía posee limitaciones y es susceptible de errores diagnósticos que debemos evitar.

En la revisión anatómica se describen los meniscos como dos estructuras de baja intensidad de señal, que en los planos sagitales se pueden apreciar con la forma de pajarita o de triángulo según se vean periférica o centralmente, en los cortes coronales aparecen como estructuras triangulares o con forma de cuña, dependiendo de si el plano pasa a través del cuerpo o del cuerno meniscal respectivamente. Seguidamente se habla de la anatomía de las estructuras vecinas, cuya importancia estriba en que pueden simular desgarros.

Con relación a las variantes anatómicas y posibles factores que induzcan a error, el artículo señala hallazgos como el menisco discoide, el menisco volante, el osículo meniscal, la condrocalcinosis, etc.

Los criterios para el diagnóstico de desgarro incluyen la distorsión meniscal en ausencia de cirugía previa, o un aumento en la intensidad de señal que inequívocamente contacte con la superficie articular. Este hallazgo debe evidenciarse en dos o más imágenes cumpliendo la regla del “two-slice-touch”, a este respecto el artículo recomienda valorar las imágenes de todas las secuencias para una correcta interpretación de los estudios.

Llegados a este punto el trabajo argumenta que el diagnóstico se apoya más en una distorsión morfológica que en una alteración de la intensidad de señal. Los desgarros son más comunes en el cuerno posterior de los meniscos, principalmente en el MM que está más constreñido.

Hablando sobre la clasificación de estas lesiones, los autores refieren que clasificar, así como realizar una clara descripción morfológica de las lesiones,  son imperativos de cara a la elección de la alternativa terapéutica. Los desgarros longitudinales -por ejemplo- son susceptibles de reparación mientras que los horizontales y radiales pueden requerir de meniscectomía parcial.

Aunque no hay un sistema de clasificación estándar este trabajo nos presenta la más usada:

  • Desgarro horizontal: su típica apariencia es la de una línea horizontal con alta intensidad de señal que contacta con la superficie meniscal o con el borde libre. Se le ha relacionado con la formación de quistes parameniscales.
  • Desgarro longitudinal: cuya apariencia es la de una línea de orientación vertical, hiperintensa que contacta con una o dos de las superficies articulares. Tener en mente que hay fuerte asociación entre los desgarros longitudinales periféricos y los del LCA.
  • Desgarro radial: en contraste con los previos, éste disrumpe la resistencia tangencial del menisco, resultando en una dramática pérdida de su función y una posible extrusión. Varios signos se pueden valorar para mejorar su índice de detección.
  • Desgarro complejo: incluye la combinación de los componentes ya referidos. El menisco se aprecia fragmentado y con desgarros que se extienden en más de un plano.
  • Desgarro en asa de cubo: es un desgarro longitudinal con migración del fragmento interno en forma de asa. Tiene al menos 5 signos que pueden ser hallados en la RM.

Signos indirectos de desgarro meniscal: son hallazgos acompañantes que pueden aumentar la confianza del radiólogo, poseen una baja sensibilidad pero alta especificidad y alto VPP para un desgarro subyacente. Se incluyen el quiste y extrusión meniscales así como el edema óseo subcondral.

Finalmente el trabajo concluye comentando que la aplicación de la regla del “two-slice-touch” ha proporcionado a la RM una alta precisión para el diagnóstico preoperatorio de los desgarros meniscales, además permite reconocer varios patrones de desgarro que sirven de guía para el manejo del paciente. Como profesionales de los estudios por imagen, es necesario que estemos familiarizados con la anatomía, variantes y signos indirectos que puedan ayudar a reducir los errores de interpretación ante una sospecha clínica de desgarro meniscal.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Redactado de una manera limpia y ordenada, el artículo permite una lectura fluida y que se comprende sin dificultad; detalle que se agradece si hablamos de temas que involucran asuntos como resonancia, anatomía y patología articular.
  • No podemos obviar las ilustraciones, tratándose de aspectos tan gráficos RG no nos decepciona y apela no sólo a diagramas e imágenes obtenidas de estudios por RM y artroscopias, sino que además utiliza modelos en tercera dimensión que buscan despejar toda posible duda. Enriquecedor.

Puntos débiles:

  • Es cierto que el trabajo es algo extenso y se siente así particularmente hacia sus últimas páginas, donde se abordan puntos quizá algo menos protagónicos como los signos indirectos de desgarro o los posibles errores diagnósticos. Aspectos que de cualquier forma siguen siendo importantes y a tener en cuenta por el residente en formación.
Gloria Maria Coronado Vilca. R3.
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
@gloris777
Acerca de

Viviendo el trasatlanticismo en los tiempos que corren.

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Publicado en Radiographics

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