Dolor no traumático de cadera en el paciente pediátrico

Artículo original: Sarwar ZU, DeFlorio R, Catanzano TM. Imaging of nontraumatic acute hip pain in children: multimodality approach with attention to the reduction of medical radiation exposure. Semin Ultrasound CT MR. 2014;35:394-408.

http://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2014.05.001

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número:

La edición de Agosto del Seminars está dedicada a la radiología pediátrica y a las alternativas para reducir la dosis de radiación en el estudio de distintas patologías. Se tocan temas como la enfermedad de Crohn y el papel de la entero-RM para la evaluación de la enfermedad, reemplazando a la fluoroscopia y a la TC con el objetivo de disminuir la dosis de radiación en la edad pediátrica.

Otros temas en los que hacen énfasis son los tumores óseos y de tejidos blandos hallados como “bultos” a la exploración física y la valoración y estadiaje de los tumores hepáticos en la infancia.

Es sin duda un número para aquellos aficionados a la radiología pediátrica, con al menos un par de artículos que todo radiólogo debe conocer: el artículo de neurorradiología pediátrica, similar al artículo publicado en el European Journal of Radiology y resumido en el blog por mi colega José Guirola, y un artículo muy interesante sobre el dolor de cadera no traumático en la infancia que será el revisado a continuación.

Motivos para la selección:

La elección del artículo a revisar ha sido basada en el hecho de que existen temas en la radiología que no podemos dejar de leer y entender debido a su frecuencia,  impacto diagnóstico y terapéutico, como son las causas del dolor de cadera no traumáticas en la infancia.

Resumen:

El dolor de cadera no traumático en la infancia puede ser un dolor irradiado proveniente de la rodilla, el abdomen o la columna. Cuando el origen es en la cadera su etiología es variada, pudiendo ser:

  • Inflamatoria: sinovitis transitoria, sinovitis tóxica.
  • Infecciosa: artritis séptica de cadera, osteomielitis, piomiositis.
  • Vascular: enfermedad de Perthes, hemartrosis secundaria a desórdenes de la coagulación.
  • Mecánica: epifisiolisis.
  • Infiltrativo: sinovitis villonodular pigmentaria, osteomielitis multifocal crónica recurrente
  • Neoplasias: benignas (condroblastoma y osteoma osteoide) o malignas (leucemia, linfoma, entre otros).

La técnica de imagen más utilizada para la valoración inicial es la ecografía y en los niños mayores de 6 años se complementa con una  radiografía simple (antero-posterior y en posición de “rana”) por la frecuencia de la epifisiolisis y la enfermedad de Perthes en este grupo de edad.

Se ha demostrado que iniciar con una ecografía ha disminuido hasta en un 84.3% la necesidad de realizar una radiografía. La RM es el tercer escalón diagnóstico, que permite confirmar una osteomielitis, valorar la extensión tumoral, detectar fracturas sutiles y descartar un enfermedad de Perthes en estadio precoz.

Intentaré resumir a forma de “claves diagnósticas” lo que en el artículo se explica de manera mucho más extensa.

La posibilidad de una artritis séptica se debe sospechar ante un derrame articular unilateral en un paciente con elevación de los reactantes inflamatorios. Hay que tener en cuenta que el espacio capsular anterior, que es el que se aumenta en la ecografía, es variable según la edad (2-4 mm en menores de 5 años, 6 mm hasta los 8 años y 7 mm en los mayores). En la RM se evidencia el derrame, el engrosamiento sinovial, el edema óseo y de partes blandas. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la sinovitis transitoria, diagnóstico de exclusión que suele asociarse a una infección respiratoria previa, que cursa con derrame articular pero de menor volumen y con afectación bilateral frecuente. Esta última, suele remitir en dos semanas aunque puede recurrir y asociarse a necrosis avascular de la cabeza femoral.

Ante la sospecha de osteomielitis la RM es la técnica de elección donde el hueso afectado presentará una señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y tras la administración de contraste.

La Enfermedad de Perthes, una necrosis avascular idiopática, presenta una mayor afectación en el sexo masculino y a los 6 años de edad. En la radiografía se puede evidenciar un aumento en el espacio articular secundario a una fractura subcondral, fragmentación y osteolisis, deformidad con coxa magna y cubrimiento acetabular incompleto. Los hallazgos de mal pronóstico son la subluxación externa de la cabeza femoral, la calcificación lateral de la epífisis, el defecto en “v”, el crecimiento horizontal de la placa de crecimiento y la  formación de quistes metafisarios. En estadios precoces es mejor realizar una RM que demuestra una señal hiperintensa en T2 y la ausencia de realce de la epífisis proximal.

La epifisiolisis se presenta con un desplazamiento medial de la cabeza femoral, asociado a un aumento y mala delimitación de la fisis (signo de Bloomberg). Puede presentarse una afectación bilateral hasta en 50% de los casos.

Valoración personal:

Puntos fuertes: El algoritmo de actitud diagnóstica es desde mi punto de vista lo más valioso del artículo, no solo para radiólogos sino también para los clínicos. Te ofrecen unas pautas a seguir dependiendo de los hallazgos, indican el tiempo de espera pertinente entre las diferentes exploraciones y las posibilidades diagnósticas según los resultados de las mismas.

Puntos débiles: Al centrarse en las 5 patologías más frecuentes, olvidan mencionar los hallazgos radiológicos de la patología menos frecuente, y teniendo en cuenta el título del artículo esperarias un mayor desarrollo teórico en este aspecto.

Carolina Díaz Angulo. R4.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.
@mir.radiologia
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Publicado en Seminars in Ultrasound CT and MR
One comment on “Dolor no traumático de cadera en el paciente pediátrico
  1. Rosanna dice:

    Excelente.

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