Mirando más allá del trombo. Hallazgos de imagen en la TC de las arterias pulmonares

Artículo original: Khadir M, Chaturvedi A, Nguyen M, Wandtke J, Hobbs S, Chaturvedi A. Looking beyond the thrombus: Essentials of pulmonary artery imaging on CT. Insights into Imaging 2014 5(4): 493-506.

http://dx.doi.org/10.1007/s13244-014-0340-6

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: Pulmonary artery, congenital anomalies, acquired anomalies, embryology, pulmonary embolus.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), Angio-TC (TC angiografía), RM (resonancia magnética), AP [arteria(s) pulmonar(es)].

Línea editorial:

Los artículos de este número de Insights into Imaging abordan temas variados y de presentación frecuente durante nuestra práctica diaria. Tenemos dos revisiones en la sección de radiología del sistema musculoesquelético: el ligamento interóseo escafolunar y su importancia en la osteoartritis de muñeca y el papel de la RM en el diagnóstico, manejo y seguimiento de los tumores óseos; nada mal para empezar, aunque en la última de las revisiones mencionadas pudo mejorarse las descripciones de algunos pies de figuras. La sección torácica se lleva las palmas esta vez tanto por la complejidad de los temas como por el contenido de las revisiones: histiocitosis de células de Langerhans, los anillos y cabestrillos vasculares y los hallazgos de imagen en la TC del sistema arterial pulmonar. La valoración mediante RM de la patología anorrectal y la hidrocefalia merecen especial interés.

Motivos para la selección:

Una de las pruebas más solicitadas por los servicios de urgencias es la TC-angiografía de las arterias pulmonares, justificada por la sospecha de tromboembolismo pulmonar agudo. Debido a esto los radiólogos adquieren una gran experiencia y una alta precisión en el diagnóstico de los defectos de repleción y el conocimiento de la anatomía vascular pulmonar. Estoy seguro que ésta es una fortaleza que despertará nuestro interés y permitirá afrontar de una manera más amena la revisión elegida de este mes.

Resumen:

Los primeros párrafos nos explican de forma breve y entendible la embriología y la anatomía del sistema vascular pulmonar. Algunos aspectos morfológicos a considerar en los estudios de TC son el diámetro normal máximo de la AP principal (hasta 28 mm) y la relación AP principal/aorta (< 0,9). La RM nos puede brindar información funcional en la valoración de la hipertensión pulmonar (velocidad de flujo, tiempo de tránsito medio y distensibilidad).

El siguiente apartado trata sobre las principales pruebas de imagen disponibles para la exploración del sistema vascular pulmonar: TC, RM y PET-TC. Las tablas 1 y 2 nos muestran un resumen de los protocolos de TC y RM sugeridos para su evaluación.

Las patologías más frecuentes que debemos considerar en el sistema vascular pulmonar se pueden dividir en dos amplios grupos: congénitas y adquiridas. Haremos un resumen breve de cada una de ellas.

Anomalías congénitas:

  • Agenesia pulmonar unilateral: ausencia tanto del pulmón como del hilio pulmonar ipsilateral. Se asocia a anomalías en otros sistemas y su etiología es desconocida. No es causa de distress respiratorio durante la etapa neonatal pero con el tiempo la función pulmonar se deteriora y presentan infecciones recurrentes. Los hallazgos en TC son ausencia completa de parénquima pulmonar con agenesia de arteria y venas pulmonares. Como consecuencia existe elevación del hemidiafragma y desplazamiento mediastínico hacia el lado afectado.
  • Agenesia parcial de la AP: arteria pulmonar rudimentaria o ausencia de su porción proximal. El pulmón del lado afectado es perfundido a través de colaterales (arterias bronquiales y ramas transpleurales). Los pacientes presentan disnea y son frecuentes la hemorragia y las infecciones. En la TC observamos una AP rudimentaria con hipoplasia pulmonar, las colaterales transpleurales se observan como engrosamiento pleural y bandas parenquimatosas subpleurales.
  • Ductus arterioso persistente: anomalía del período postnatal. Los hallazgos de imagen son dilatación de la AP, disminución de la vascularización periférica y la comunicación patente entre la aorta descendente torácica y la arteria pulmonar izquierda. La RM puede cuantificar el grado de shunt derecha-izquierda.
  • AP en cabestrillo: la AP izquierda se origina en la AP derecha y cruza entre el esófago y la tráquea para llegar hacia el hilio pulmonar izquierdo. Como consecuencia se produce estenosis traqueal en grado variable, siendo ésta la responsable de los síntomas del paciente.
  • Estenosis de la AP: consecuencia de diferentes patologías como la tetralogía de Fallot, rubeola congénita o los síndromes de Williams y  Alagille. La TC demuestra fácilmente la estenosis de la AP o sus ramas con dilatación post-estenótica.
  • Fístula coronario-pulmonar: su origen puede ser congénito o adquirido. Los estudios de angio-TC permiten visualizar la comunicación directa entre ambos vasos.

Enfermedades adquiridas:

  • Arteritis: la arteritis de Takayasu afecta hasta el 80% de los casos. En los estadios precoces se pueden ver engrosamiento y realce de la pared vascular mientras en que las fases tardías se puede observar estenosis u oclusión.  La enfermedad de Behcet afecta a vasos pequeños causando dilatación aneurismática.
  • Aneurisma micótico: la angio-TC demostrará masas vasculares lobuladas con paredes irregulares.
  • Sarcoma de la AP: aunque infrecuente es importante ser conscientes que esta entidad se presenta como defectos de repleción hipodensos en las AP aunque la expansión de la arteria y/o la extensión extraluminal orientan el diagnóstico.

Por último encontramos otras patologías agrupadas según el efecto que producen sobre el sistema vascular.

Los defectos de repleción intraluminales pueden deberse a tromboembolismo, el embolismo tumoral pulmonar (carcinoma colorrectal y de mama) y los cuerpos extraños son entidades a tener en cuenta. La historia clínica del paciente puede orientarnos hacia el diagnóstico.

Algunos procesos extrínsecos producen compresión sobre las AP: consideremos aquí las neoplasias, adenopatías o mediastinitis fibrosante granulomatosa.

El artículo finaliza con una descripción breve de procedimientos quirúrgicos correctivos de patologías cardiovasculares (Norwood o Fontan).

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • La descripción de la embriología, anatomía y las patologías tratadas es clara y concisa, de tal forma que la información plasmada será de utilidad para comprender los hallazgos radiológicos.
  • Cada una de las patologías tratadas cuenta con una figura que nos muestra los principales hallazgos de imagen en TC/RM y un pie de figura que lo explica de forma clara.
  • Los aspectos técnicos de RM y PET-TC son descritos de forma práctica.

Puntos débiles:

  • El apartado sobre los protocolos de imagen de la TC y angio-TC está bastante documentado pero es poco ordenado en su redacción.
Percy Chaparro García. R4.
Hospital Clínico Salamanca.
pachg5@gmail.com

MIR de Radiodiagnostico en el hospital Clinico Salamanca

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Publicado en Insights into Imaging

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