Últimos avances en el manejo intrarterial del ictus isquémico

Artículo original: Hausegger K, Hauser M, Kau T. Mechanical Thrombectomy with Stent Retrievers in Acute Ischemic Stroke. Cardiovasc Intervent Radiol. (2014) 37:863–874.

http://dx.doi.org/10.1007/s00270-013-0825-6

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiology.

Palabras clave: Stroke therapy, neurointerventions, arterial intervention, brain, neurological, nervous system, stroke.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TM (trombectomía mecánica), ACM (arteria cerebral media), M1 (rama horizontal de ACM), ACA (arteria cerebral anterior), ACV (accidente cerebrovascular), NIHSS (National Institutes of health stroke Scale), TIA (terapia intrarterial), TIV (trombolisis intravenosa), AG (anestesia general), ASPECTS (Albert stroke program early CT score), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número:

Esta es la primera revisión que hago de esta revista, he podido observar que pertenece a las Sociedades de Radiología Intervencionista Europea, Británica y Japonesa, lo que para mi le da mucho peso a sus publicaciones. El número de este mes contiene 40 artículos, con gran variedad de intervenciones vasculares en diferentes órganos y sistemas, me parece interesante uno de los primeros artículos que trata el tema de la radiología intervencionista como una subespecialidad con una creciente necesidad de establecerse como tal en Europa, como ya lo es en América y Canadá.

Motivos para la selección:

Mi principal motivación para revisar este artículo ha sido el inicio reciente de la unidad de código ICTUS en mi hospital. Además es un tema que está nuevamente en auge, por la reciente introducción del tratamiento intrarterial dentro de los protocolos, que hasta el momento parece prometer un importante avance, en cuanto al pronóstico de esta patología que continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en nuestro medio.

Resumen:

El artículo se encuentra dividido en 5 partes principales, que incluyen las principales indicaciones de TIA, preparación del paciente y técnica angiográfica, conceptos de TM, complicaciones y resultado clínico.

Hasta hace poco, el único tratamiento conocido para el ictus isquémico era la trombolisis intravenosa, pero con las mejoras crecientes en imagen y técnicas intrarteriales, actualmente se acepta el TIA como una opción terapéutica válida; aunquea ambos procedimientos continúan teniendo el riesgo de una mayor incidencia de transformación hemorrágica, siendo este algo mayor tras la terapia endovenosa (19.8% vs 10%).

Indicaciones:

  • Oclusión de una arteria principal (ACM M1, T carotídea y arteria basilar).
  • La ventana terapéutica se consideraba uno de los factores más determinantes en el resultado clínico final, pero se han descrito otras variables incluso más relevantes como son la edad, escala de NIHISS, nivel de glucemia al ingreso y más recientemente la circulación colateral.

Respecto a la ventana terapéutica no se han encontrado, hasta el momento, diferencias significativas en el resultado final entre los pacientes que reciben TIA antes o después de 6 horas, incluyendo el ictus del despertar y de tiempo indeterminado.

  • En pacientes con escala de NIHSS > 8, con demostración anatómica de oclusión de una arteria principal, se prefiere la TIA.
  • La TM está contraindicada en pacientes con signos tempranos de isquemia en > 1/3 del territorio de la ACM y/o hemorragia.

Para la circulación anterior el TC es de elección y la RM lo es para circulación posterior, las técnicas de perfusión pueden ser útiles en el ictus del despertar y de ventana desconocida.

Preparación del paciente y técnica angiográfica:

  • La TM puede realizarse bajo AG o sedación consciente, sin embargo hay estudios que demuestran que la AG es un factor de riesgo aislado para un mal resultado clínico y aumento de la mortalidad.
  • Tensión arterial sistólica > 140 mm/Hg, mantenida durante el procedimiento.
  • Niveles de glucosa de aproximadamente 120 mg/dl.
  • Se realiza una angiografía inicial con un medio de contraste isosmolar,  usualmente dirigida al segmento ocluido para economizar tiempo. Posteriormente se introduce el catéter guía o un introductor largo, lo más cercano posible al sitio de la oclusión.

Conceptos de trombectomía mecánica:

Se describen los procedimientos para TM con stent retriever, que ha demostrado ser la terapia más efectiva en términos de recanalización.

Se puede utilizar un sistema biaxial o triaxial (que vienen detallados en el artículo) para el paso del stent retriever que tras 3-5 minutos es retirado. Este procedimiento puede repetirse las veces que se considere necesario para obtener una adecuada reperfusión, sin embargo recomienda una reevaluación tras 5 intentos sin éxito.

Respecto a la prevención de retrombosis y trombosis venosa en miembros inferiores o pulmonar, no se recomienda la anticoagulación por su alto riesgo de hemorragia, pero una revisión sistemática de Cochrane, recomienda la utilización de antiagregantes plaquetarios (aspirina) tras 48 horas del ACV, porque reduce la tasa de recurrencia, sin aumentar significativamente el riesgo de transformación hemorrágica.

Complicaciones:

  • Hemorragia intracraneal: presentan una tabla que me parece muy útil, con la clasificación de las hemorragias teniendo en cuenta el tamaño y los síntomas derivados. Es importante, conocer que una posible causa, es la laceración arterial secundaria al procedimiento, siendo la hemorragia subaracnoidea el principal signo radiológico.
  • Migración de un trombo: generalmente afecta la ACA y suelen estar relacionadas con un fallo en la aspiración, a través del sistema de catéteres durante la tromboextracción.
  • Vasoespasmo y disección: el vasoespasmo es un fenómeno conocido tras la dilatación de la luz arterial, que no suele tener mal pronóstico durante estos procedimientos. La disección suele deberse al traumatismo producido al hinchar el balón, por lo que se indica control radioscópico.

Tasa de recanalización y éxito técnico:

Actualmente está aceptada la escala de TICI para la evaluación de los resultados angiográficos, que se presenta en una pequeña tabla muy concisa (Tabla 2). Un aspecto relevante, respecto a esta escala, es la diferenciación entre un resultado 2a y 2b, ya que el 2b y 3 son considerados criterios de éxito, no así el 2a.

Los autores especulan que el resultado de la utilización de stents retriever en circulación anterior es mejor que en circulación posterior, sin embargo hacen falta estudios más amplios y específicos que logren demostrarlo.

Resultado clínico:

Es el parámetro más importante. Se evalúa mediante una mejoría en la escala de NIHSS >= 4 puntos  y en estudios recientes una escala de Rankin entre 0-2, siendo estos dos parámetros considerados como éxito terapéutico. Pero aunque la tasa de recanalización ha demostrado una mejoría significativa con el stent retriever, el resultado clínico no ha demostrado el mismo resultado, por ello se están buscando parámetros que puedan predecir el buen o mal pronóstico clínico. Una de las herramientas que se utilizan para este propósito, es la escala de ASPECTS, con la que han visto que un puntaje > 7 tiene mayor probabilidad de buen resultado clínico tras TIA. Otros factores de buen pronóstico son la edad, una escala de NIHSS baja, buena circulación colateral y una recanalización exitosa.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Es una revisión actualizada y muy completa, que incluye los aspectos más importantes, respecto al manejo actual del ictus desde el punto de vista radiológico.
  • Explican de manera completa, concisa y sencilla todo el procedimiento de la tromboextracción.
  • Todas la imágenes incluidas responden bien a las dudas que se generan durante la lectura y también las tablas, porque no contienen gran cantidad de información, por lo que son muy prácticas.
  • Me parece que aborda con optimismo, pero también con realismo, las expectativas y buenos resultados que se están obteniendo con los stent retriever.

Puntos débiles:

  • El artículo no trae el listado de abreviaturas.
  • Realmente no encontré otros puntos débiles, estoy muy conforme con esta revisión.
Diana Patricia Cañón Murillo. R3.
Hospital General Universitario de Alicante, Alicante.
dcanonmurillo@gmail.com
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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology

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