Lesiones quísticas del hígado. Revisión y aproximación diagnóstica.

Artículo original: Borhani AA, Wiant A, Heller MT. Cystic hepatic lesions: A review and an algorithmic approach. AJR (2014) 203:1192-1204

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.13.12386

@ARRS_Radiology /American Roentgen Ray Society / ARRS.

Palabras clave: Hubo un error con las palabras clave de este artículo. A continuación se citan las palabras clave que figuran en la revista como tal pero que corresponden a otro artículo de este mismo editorial. Acute generalized exanthematous pustulosis, angioneurotic edema, cutaneous reactions, delayed adverse drug reactions, iodinated contrast media reactions (Las mismas correspoden a: Delayed adverse reactions to the parenteral administration of iodinated contrast media).

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CT (tomografía computarizada), MRI (imágenes por resonancia magnética), HU (unidades Hounsfield), HCC (carcinoma hepatocelular), ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), ICUs (unidades de cuidados intensivos), BCA (cistoadenoma biliar), BCAC (cistoadenocarcinoma biliar), GIST (tumores del estroma gastrointestinal), UES (sarcoma embrionario indiferenciado).

Línea editorial del número:

En este número de AJR hay un artículo de revisión en la sección de radiología abdominal que me ha parecido interesante porque aborda un tema difícil como es el estudio del paciente con hernias abdominales internas. Los autores logran desarrollar el tema de forma clara y sencilla para que el radiólogo general pueda comprender e intentar diferenciar este grupo de entidades.

Otra revisión de lectura recomendada habla sobre las reacciones adversas tardías tras la administración de contraste iodado. Me ha parecido importante debido al desconocimiento general del tema y su no tan infrecuente aparición en la práctica habitual.

Motivos para la selección:

Muy frecuentemente al informar un TC abdominal encontramos lesiones quísticas en el hígado. Ante esta situación, mi deseo es: ¡¡¡QUE SEA UN QUISTE!!! A veces no podemos estar completamente seguros del origen de la lesión porque no disponemos de estudios previos con los cuales comparar, el paciente tiene historia oncológica, los bordes no me gustan, etc. Los autores nos aportan herramientas para poder aproximarnos al diagnóstico tanto desde el punto de vista radiológico como clínico.

Resumen:  

Las lesiones quísticas del hígado pueden dividirse en quistes del desarrollo, inflamatorias, neoplásicas y relacionadas a traumatismos.

Las imágenes deben interpretarse dentro del contexto clínico del paciente ya que la probabilidad pretest del diagnóstico se ve afectada por los datos clínicos y de laboratorio.

Los estudios contrastados de TC o RM son esenciales para establecer el diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos (con excepción de los quistes simples y la enfermedad poliquística hepática en los cuales el diagnóstico puede realizarse mediante ecografía).

Lesiones del desarrollo

Quistes simples

Pueden ser únicos o múltiples, de bordes bien definidos. Presentan baja atenuación en TC (0-15 UH) y señal similar a la del agua en RM. Pueden complicarse raramente con hemorragia o infección.

Hamartomas biliares

Múltiples y pequeños (< 15 mm) quistes con predilección por regiones subcapsulares. Puede existir, en ocasiones, realce en anillo. La ausencia de comunicación con el árbol biliar ayuda a diferenciarlos de la enfermedad de Caroli.

Enfermedad de Caroli

Trastorno autosómico recesivo donde existe dilatación sacular de los grandes conductos biliares intrahepáticos. Puede asociarse a hamartomas biliares, enfermedad poliquística hepática o renal, fibrosis hepática (en cuyo caso se denomina Síndrome de Caroli) o ectasia tubular renal. Pueden aparecer complicaciones como colangitis recurrente y abscesos, formación de cálculos, colangiocarcinoma o desarrollo de cirrosis biliar secundaria. La clave para el diagnóstico es demostrar la comunicación de las lesiones quísticas con el árbol biliar (colangiografía o colangio-RM). En TC o RM las lesiones quísticas presentan un punto central (“central dot” sign) que se corresponde a un radical portal.

Enfermedad poliquística hepática

Trastorno autosómico dominante que puede asociarse a enfermedad poliquística renal. Se describen dos tipos de quistes, intrahepáticos y peribiliares.

Los quistes tienen apariencia de quistes simples por métodos de  imagen. Pueden aparecer complicaciones como hemorragia, rotura o infección.

Quistes hepáticos ciliados embrionarios

Lesión congénita rara que parece originarse del intestino embrionario anterior. Generalmente es solitario, mide < 3 cm y es de localización subcapsular en segmento IV (puede estar en segmento V o segmento VIII). Se ha reportado transformación maligna. El contenido puede variar de seroso a mucoso por lo que la densidad en TC y la señal en T1 puede variar. En ecografía son hipoecogénicos y presentan hiperseñal en T2.

Lesiones inflamatorias

Abscesos piógenos

Los factores de riesgo incluyen diabetes, tumores digestivos, diverticulitis, colangitis, colecistitis y cirugía o trauma hepatobiliar reciente.

Hasta la mitad de los pacientes pueden requerir drenaje percutáneo y un 10 %, aproximadamente, cirugía. En ecografía pueden presentar bordes bien o mal definidos y pueden contener detritus o gas. En TC son típicamente iso a hipodensos con realce periférico en anillo. También pueden presentar el signo de la doble diana (“double-target sign) o encontrarse signos de tromboflebitis asociada, gas dentro del mismo o aerobilia. En RM la porción central presenta baja señal en T1 y alta en T2.

Abscesos amebianos

Las características por imágenes de los abscesos amebianos y piógenos son indistinguibles y el diagnóstico se realiza en base a los datos clínicos y serológicos.

Quistes hidatídicos

El diagnóstico se confirma mediante pruebas serológicas.

Hay cuatro posibles variantes radiológicas, quiste simple, quiste simple con vesículas hijas, quiste calcificado y quiste complicado.

Microabscesos fúngicos

Se ven generalmente en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos, trasplantados, esplenectomizados, neonatos y pacientes en unidades de cuidados intensivos).

La apariencia clásica en ecografía es descrita como ojos de toro (“bull’s eye”), una lesión ecogénica rodeada de un halo hipoecogénico. En TC son más evidentes en la fase arterial que en la portal. En RM el tiempo de evolución y los factores del huésped pueden alterar la señal. El diagnóstico diferencial debe realizarse con sarcoidosis y abscesos asépticos (enfermedad de BehÇet o de Crohn).

Pseudoquistes intrahepáticos

Extremadamente raros y secundarios a pancreatitis.

Lesiones neoplásicas

Cistoadenoma biliar (BCA). Cistoadenocarcinoma biliar (BCAC)

Son neoplasias de lento crecimiento que se originan en los conductos biliares.

Generalmente son multiloculadas con realce de sus paredes, septos finos y calcificaciones variables. Pueden alcanzar los 30 cm. La ecografía demuestra con facilidad los septos internos. Pueden confundirse con abscesos piógenos, amebianos, o metástasis quísticas.

HCC quístico

Muy raro. Se presenta como una masa quística con septos que muestran realce. Los hallazgos en TC pueden sugerir absceso.

Metástasis quísticas

Más frecuentemente secundarias a tumores neuroendocrinos, GIST, adenocarcinoma de pulmón, carcinoma colorrectal, carcinoma de células transicionales, carcinoma adenoide quístico, carcinoma de ovario, coriocarcinoma, sarcoma o lesiones tratadas previamente con quimioterapia.

Sarcoma embrionario indiferenciado

Neoplasia de alto grado que se presenta en la edad pediátrica. Generalmente es una lesión solitaria de gran tamaño (>10 cm). Tiene apariencia quística en TC y RM sin contraste, presentando realce heterogéneo tras la administración del mismo. En ecografía su apariencia es sólida.

Lesiones relacionadas a traumatismos

Bilioma-Seroma

Se visualizan como colecciones líquidas simples.

Hematoma

Presentan diferentes densidades e intensidad de señal de acuerdo al tiempo de evolución.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  •         Descripción de las principales causas de lesiones quísticas hepáticas
  •         Algoritmo diagnóstico al final del artículo

Puntos débiles:

  •         Error en la publicación de las palabras clave (seguramente por parte de la revista).

Mariano Werner. R3.
Hospital Clínic. Barcelona.
mfacwerner@gmail.com

 

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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