Angio-TC en la valoración de los ictus isquémicos de la circulación anterior: características y trampas de imagen

Artículo original: Power S, McEvoy SH, Cunningham J, Ti JP, Looby S, O’Hare A, et al. Value of CT angiography in anterior circulation large vessel occlusive stroke: Imaging findings, pearls and pitfalls. EJR 2015; 84:1333-1344

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2015.04.012

Sociedad a la que pertenece: N/A

Palabras clave: CT angiography, stroke, mechanical thrombectomy, collateral score, outcome

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ATC (angiografía con TC), NCCT (TC craneal sin contraste intravenoso), angiografía de sustracción digital (ASD/DSA), MIP (maximum intensity projection), ACM (arteria cerebral media), M1/2/3/4 (segmentos de la arteria cerebral media), carótida T (carótida terminal, porción intracraneal de la arteria carótida interna), ACI (arteria carótida interna), ACA (arteria cerebral anterior), A2 (segmento 2 de la arteria cerebral anterior), NIHSS score (puntuación de National Institutes of Health Stroke), TICI score (Thrombolysis in Cerebral Infarction), mRS score (escala modificada de Rankin), ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score).

Línea editorial del número:

Este mes de julio, la revista European Journal of Radiology contiene temas muy interesantes y variados de los que es difícil destacar alguno en concreto ya que casi todos tienen gran valor didáctico.

La sección de tórax destacaría el artículo sobre el enfisema paraseptal y su asociación con las enfermedades intersticiales, así como otro dedicado a la detección de nódulos pulmonares y la tomosíntesis.

En abdomen me parece interesante un artículo en el que se evalúan la utilidad del coeficiente de difusión aparente y los estudios dinámicos en los tumores testiculares. La sección de pediatría cuenta con un artículo que trata el enfoque de  las lesiones de mama en niños y adolescentes.

En neuroradiología podemos encontrar artículos de la patología isquémica cerebral, destacando el territorio cerebral anterior y otro dedicado a la arteria basilar; así como artículos en los que se revisan enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y el depósito de hierro en la esclerosis múltiple. En la sección de musculoesquelético contamos con un artículo en el que se evalúa el cartílago de la rodilla en RM de 3T, y otro que trata sobre las colecciones subcutáneas en la espondilodiscitis.

Motivos para la selección:  

He seleccionado este artículo sobre la patología isquémica cerebral continuando la estela iniciada hace dos meses cuando revisé un artículo sobre las calcificaciones intracraneales de la revista Neurorradiology.

Pese a que las revistas no son las mismas, debido a su alta prevalencia, recordemos que es la 2ª causa más frecuente de muerte en Europa, casi todos los meses podemos encontrar un artículo en cualquier revista dedicado al ictus. Este mes voy a revisar el papel de la ATC en el manejo de estos pacientes.

Se trata de un artículo de tipo educativo y retrospectivo que se organiza en apartados analizando la utilidad de la ATC en el infarto isquémico cerebral de la circulación anterior, desde el procedimiento de adquisición de imágenes al análisis de cada parámetro relevante en la toma de decisiones en el tratamiento.

Resumen:

Introducción:

El ictus provoca más de un millón de muertes al año, y es causa de importante discapacidad. Su etiología es isquémica en un 80% de los casos.

A día de hoy, los radiólogos somos partícipes del creciente impacto de la imagen en el manejo de los pacientes con ictus. Los continuos avances en los sistemas de imagen, con el aumento de detectores y aparición de nuevas técnicas de procesamiento, ha permitido estudios más rápidos y precisos que indican con precisión el territorio cerebral afectado.  La ATC por su parte, define el vaso afectado, la existencia de circulación colateral así como el estado de otros territorios vasculares que analizados en conjunto permiten una mejor selección del tratamiento mediante trombolisis intravenosa o trombectomía mecánica.

Mediante un análisis retrospectivo, se seleccionaron 48 pacientes de una base de datos de neurointervencionismo de entre enero de 2010 y octubre de 2012, con infarto isquémico de circulación anterior sometidos a tratamiento endovascular.

Resultados más destacables:

Lugar de la oclusión:

El sitio de la oclusión tiene gran importancia en los resultados clínicos del paciente.

En este estudio, el 82.5% presentaban oclusión de un solo vaso, siendo M1 el segmento vascular más frecuente afectado, seguido de la carótida T.  9 pacientes tenían oclusión de más de una arteria ipsilateral, mientras que 5 pacientes tenían oclusión de la ACM y de la ACA.

Así mismo, la oclusión de la arteria carótida en la bifurcación se ha demostrado como un factor independiente de peor resultado.

El tratamiento mediante trombectomía mecánica es menos favorable cuando hay oclusión de la ACI y de carótida T que cuando la oclusión afecta a la ACM.

El lugar de la oclusión también determina la presencia de circulación colateral anterógrada por el polígono de Willis o retrógradamente a través de ramas leptomeníngeas o corticales terminales.

Anomalías vasculares asociadas y protocolo de estudio:

Debe realizarse un protocolo desde el nivel del arco aórtico hasta el vertex que permita la valoración de otros territorios vasculares.

Debemos valorar la circulación extracraneal y la presencia de trombos extracraneales, importante para planificar mejor el tratamiento.

También es fundamental definir la morfología del arco aórtico, ya que la morfología tipo III y la tortuosidad excesiva dificultan el tratamiento endovascular.

ASD y resultados clínicos:

La edad media de los pacientes fue de 64.6 años (rango entre 26-87). La puntuación media en la escala NIHSS fue 17 (rango 6-27).

Se realizó trombectomía mecánica con stent en los casos de oclusión arterial intracraneal; mientras que en los casos de oclusiones proximales de la ACI o estenosis en tándem se realizó colocación de stents con o sin angioplastia.

Se utilizó la escala TICI para la valoración del grado de recanalización y reperfusión posterior con datos de:

Recanalización completa o casi completa (TICI 2b-3) en 34 pacientes

Recanalización parcial (TICI 2a) en 8 casos

Fallo de recanalización (TICI 0) en 6 casos

Así mismo se empleó la escala mRS para valorar la respuesta clínica a los 90 días con buen resultado (mRS≤ 2) en 29 pacientes, 9 pacientes fallecieron.

Clasificación de la circulación colateral leptomeníngea:

Se basan en el análisis, en las imágenes axiales, de la opacificación de las ramas leptomeníngeas del hemisferio afectado comparado con el hemisferio contralateral normal. Se clasifican en 4 grados:

0: ausencia de circulación colateral

1: circulación colateral leptomeningea >0% y <50%

2: circulación colateral leptomeningea >50% y <100%

3: circulación colateral leptomeningea 100%

El aspecto práctico a tener en cuenta en este aspecto es que la ausencia de circulación colateral se asocia a peores resultados clínicos, mientras que los pacientes con buena circulación colateral se asocian a bajas puntuaciones en la escalas NIHSS, ASPECTS, y a menor tamaño de infarto.

Trampas de la ATC:

En el artículo se analizan una serie de trampas que debemos conocer porque nos pueden llevar a sobrestimar o infraestimar la presencia de estenosis en el estudio de ATC, las más importantes son:

–    La presencia de flujo lento puede sobrestimar el grado de oclusión. Las realización de una fase tardía nos permitiría distinguirlas.

–    El paso de contraste a través de las vena subclavia puede ocultar la presencia de oclusiones y estenosis proximales carotídeos.

–    La presencia de un trombo hiperdenso o de placas calcificadas puede infraestimar la oclusión, debido a una falsa imagen de permeabilidad.

Se encontraron discrepancias en 5 pacientes entre la ATC y la ASD.

 

Conclusiones:

El papel de la ATC en el manejo del ictus isquémico agudo es importante en el manejo del paciente. Debemos valorar la presencia de oclusiones, estenosis, presencia de circulación colateral anterógrada por el polígono de Willis y retrógrada a través de arterias leptomeníngeas, así como el estado de la circulación extracraneal en un estudio que debe realizarse desde el arco aórtico hasta el vértex.

 

Valoración personal:

Se trata de un artículo extenso pero didáctico y que se lee con facilidad, que nos ofrece una completa valoración de aquello que debemos analizar en la ATC.

Desde mi punto de vista sirve de complemento a otros artículos similares publicados este año (mención especial para el artículo publicado este año en la revista RADIOLOGÍA: Mendigaña Ramos M, Cabada Giadas T. Evaluación vascular en el código ictus: papel de la angio-tomografía computarizada. RADIOLOGÍA 2015; 57 (2); 156-166).

Creo que la riqueza de artículos favorece que podamos aplicar la mejor evidencia científica en estos tiempos en los que la prevalencia de ictus es alta y que con nuestras herramientas de imagen podamos contribuir a intentar disminuir el impacto o secuelas de éstos. Se trata de una patología en la que el tiempo es cerebro y en la que la experiencia es importante. Nuestra práctica diaria, la “subespecialización” así como la abundancia de publicaciones enriquecen la importancia de la imagen, y una vez más superespecializan al radiólogo para intentar curar a veces, ya sea desde un papel más directo a través del intervencionismo y otras veces de forma, digamos más invisible, mediante el complejo y fundamental  análisis de las pruebas de imagen.

 

Metadatos-etiquetas para el blog:

Sociedad a la que pertenece la publicación: N/A

Sección: Neurología

Técnica radiológica: TC, angio-TC

Tipo de artículo:  original, retrospectivo, educativo

Año de residencia recomendado: R2, R3, R4

Áreas genéricas: Sistema Nervioso

 

Patricia Camino Marco. R3.

Hospital General Universitario de Albacete.

patriciapascm87@gmail.com

@cornelya87

 

R4 de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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