Detección de desgarros inestables del labrum glenoideo mediante la combinación de RM sin contraste y ArtroRM

Artículo original: Magee T. Usefulness of Unenhanced MRI and MR Arthrography of the Shoulder in Detection of Unstable Labral Tears. Am J Roentgenol. 2015 Oct 23;205(5):1056–60.

DOI: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.14.14262

Sociedad: @ARRS_Radiology/American Roentgen Ray Society / ARRS

Palabras clave:  labral tear, MRI, shoulder

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), ArtroRM (artrografía mediante resonancia magnética), DLG (desgarros del labrum glenoideo), RMsc (resonancia magnética sin contraste), SLAP (superior labral tear from anterior to posterior), Gd (Gadolinio: contraste paramagnético), PACS (Picture Archiving and communication system)

Línea editorial del número: en el mes de noviembre la revista AJR presenta con especial interés artículos relacionados con temas de política y calidad en la salud; cabe destacar un artículo que estudia el conocimiento de los residentes de radiología del coste real que le supone a los pacientes las pruebas de imagen. Sin embargo, también se publican en sus secciones habituales empezando con la sección de imagen cardiopulmonar, que publica un artículo original donde valora el gas periprotésico en mamas a grandes altitudes. En digestivo, un estudio original interesante, donde analizan el realce ductal en pacientes con colecistitis, sin visualizar litiasis biliares impactadas mediante TC. En la sección de genitourinario, un artículo muy interesante donde describen la utilidad de la urografía-TC con doble tubo y la administración de contraste con doble infusión (split-bolus). Neurorradiología presenta un estudio donde se habla de los mitos de la hemianopsia bitemporal en pacientes con adenomas pituitarios. Un Metanálisis publicado en la sección de pediatría que valora la reducción de la intususcepción mediante aire versus la utilidad del enema líquido. Por último en la sección de mama, se valora la utilidad de la tomosíntesis digital versus la mamografía digital en el screening de mama.

Motivos para la selección: este mes he decidido valorar un artículo muy interesante donde se analizan los desgarros inestables del labrum glenoideo y su método diagnóstico. Actualmente he tenido la oportunidad de rotar en la unidad especializada de musculoesquelético en la Fundación Jiménez Díaz (Madrid) donde el protocolo habitual para la valoración de dicha patología es la artroRM. Sin embargo, existe mucha controversia sobre cuál es el método que presenta mayor sensibilidad para la detección de los desgarros inestables del labrum glenoideo y si es posible con métodos de imagen poder evitar al paciente ser sometido a un procedimiento quirúrgico.  

Resumen: Los DLG son lesiones frecuentes que requieren en su mayoría de veces un tratamiento quirúrgico. La mayoría de estos son diagnosticados mediante RM que resultan como lesiones estables al realizar la artroscopia, sin embargo no se requiere de tratamiento quirúrgico a diferencia de los inestables. Es difícil determinar si es inestable vs. estable en RM por las características estáticas de la articulación valorada sin movimiento. La determinación radiológica de un DLG caracterizandolo estable o inestable, sería de gran ayuda previo al tratamiento quirúrgico para el cirujano. El objetivo de este estudio es determinar si existe cambio de posición del DLG entre RMsc y la ArtroRM para determinar si fuese una lesión estable vs. inestable.

Material y métodos: el estudio es un análisis retrospectivo de 150 pacientes con diagnóstico en la artroscopia de DLG, que previo al tratamiento quirúrgico fueron valorados mediante RMsc y ArtroRM. Todos los estudios de RM (RMsc y ArtroRM = 150) fueron revalorados de manera retrospectiva por dos radiólogos especialistas en musculoesquelético (10 años de experiencia). Los radiólogos fueron cegados ante los hallazgos de la artroscopia y datos específicos de cada paciente, realizando un análisis en conjunto y emitiendo un informe radiológico final (DLG estable vs DLG inestable). Se realizó una correlación retrospectiva entre el informe radiológico y los hallazgos encontrados con la artroscopia.

Los criterios para diagnosticar un DLG en RMsc fueron los siguientes: anormalidad morfológica del labrum glenoideo o aumento de la señal potenciadas en T2.

  • Lesión tipo SLAP: cuando existía una irregularidad en el labrum superior, o hiperintensidad T2 en el labrum superior. También si el desgarro se extendió anterior se definió como SLAP y no como desgarro anterior.
  • Lesión labrum anterior o posterior se definió de la siguiente manera: área anormal de incremento de intensidad (T2) o un labrum irregular separado.

Para el diagnóstico de un DLG en ArtroRM, también se utiliza el incremento de señal en el labrum  secundario al Gd en secuencias T1 con saturación de la grasa.

Mediante un análisis pequeño de 20 pacientes (estudio piloto) se determinó que 4 mm de desplazamiento del desgarro entre RMsc y ArtroRM,  sería el tamaño crítico para correlacionar con una DLG estable vs. inestable. Dicha medición se podría medir en el plano axial u oblicuo coronal, calculando la longitud en un sistema informático con compatibilidad de PACS.

Resultados: de los 150 pacientes (94: SLAP, 53: DLG posterior, 42: DLG anterior) diagnosticados mediante RM. De las lesiones que mostraron un cambio en la posición (23: SLAP, 16: DLG posterior, 17: DLG anterior) todas las lesiones anteriores fueron catalogadas como DLG inestables por el cirujano al realizar la intervención quirúrgica. De las lesiones que no mostraron cambio de posición o menor de 4 mm (133 pacientes), 130 de ellos fueron considerados DLG estables.

Discusión: En la artroscopia el cirujano ortopédico puede determinar si un DLG es estable o inestable  mediante la exploración directa y movimientos efectuados en la articulación. De los 133 DLG que no presentaron movimiento o un cambio de posición menor de 4 mm entre RMsc – ArtroRM fueron considerados estables en 130 pacientes.

Los DLG son comúnmente diagnosticados en RM con altos campos magnéticos 1,5-3T y comunmentes son estables y no necesitan tratamiento quirúrgico. Sin embargo los DLG anterior, ocurren comúnmente secundarios a luxaciones anteriores del hombro y suelen ser inestables al realizar la artroscopia. Algunos autores consideran utilizar la posición de ABER para aumentar la sensibilidad diagnóstica de DLG, sin embargo dicha posición suele ser muy incómoda para el paciente y poco tolerable.

El cambio de posición de la lesión labral (4 mm o mayor [RMsc vs ArtroRM]) fue utilizado para valorar el rango de movimiento que definitivamente se corrobora con DLG inestables. En el estudio los técnicos han sido instruidos para colocar al paciente en la misma posición [RMsc vs ArtroRM].  La sensibilidad y especificidad detectada mediante la combinación de RMsc y ArtroRM al valorar los DLG con un rango de movimiento de 4 mm o mayor fue de: sensibilidad de 95% y especificidad de 100%.

Las limitaciones del estudio fue su característica retrospectiva, donde la población estudiada había sido seleccionada previamente por el antecedente quirúrgico del labrum glenoideo. El criterio de movimiento de 4 mm en los DLG no ha sido comprobado en la literatura.

Valoración personal:
En mi opinión creo que es un artículo muy interesante que hace valorar si en el protocolo para determinar los DLG es necesario la combinación de RMsc + ArtroRM, además de utilizar el cambio de posición del desgarro de 4 mm o más. Sin embargo creo que como su autor lo menciona, tiene muchas limitaciones en el estudio como: el error humano (intentar colocar al paciente en la misma posición entre RMsc vs ArtroRM), estudio retrospectivo donde ya se sospechaba que los pacientes tenían patología del labrum glenoideo. Se debe de considerar realizar un estudio prospectivo y con la sospecha clínica de DLG y valorar la estabilidad e inestabilidad del mismo.

José Andrés Guirola Ortíz. R4.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. GITMI.
joseandresguirola@gmail.com / @Guiro_Rad
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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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