Pinzamiento posterior del tobillo en deportistas: patogénesis, características radiológicas y diagnóstico diferencial

Artículo original: Hayashi D, Roemer FW, D’Hooghe P, Guermazi A. Posterior ankle impingement in athletes: Pathogenesis, imaging features and differential diagnoses. Eur J Radiol Nov;84(11):2231-41.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2015.07.017

Palabras clave: ankle impingement, posterior, os trigonum, Stieda’s process, posterior tibiotalar ligament, intermalleolar ligament.   

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM(resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), PET (tomografía por emisión de positrones).

Línea editorial del número:

En el volumen de noviembre de la revista European Journal of Radiology la sección más amplia es la de abdomen, en la se que presentan numerosos artículos de gran actualidad como el estudio prospectivo que compara la PET/RM y la PET/TC en el diagnóstico de recurrencia de neoplasia pélvica femenina. También incluye varios artículos muy interesantes relacionados con la patología pancreática como los hallazgos radiológicos y la clasificación de los tumores neuroendocrinos del páncreas con áreas de iso o hipoatenuación en la TC dinámica con contraste intravenoso. Pero no debemos quedarnos únicamente en la sección de abdomen sino continuar descubriendo buenos trabajos como, por ejemplo, en la sección de imagen cardiaca, una revisión completa de la patología valvular aórtica congénita y adquirida con RM  y el también destacado artículo de revisión sobre las característica por RM de los tumores desmoides superficiales. Por tanto, una vez más, recomiendo  tener a mano esta revista que todos los meses nos ayuda a seguir actualizados con artículos de enorme interés formativo como el que se expone a continuación.

Motivos para la selección:

El llamativo título de este artículo invita al lector a echar al menos una ojeada en su interior y a descubrir de inmediato su gran atractivo, que reside en la cantidad  y calidad de sus imágenes, de gran valor docente. Los objetivos de este trabajo son describir e ilustrar las diferentes causas de pinzamiento posterior del tobillo ya sea secundario a un traumatismo o no y describir los hallazgos radiológicos propios de cada una de las técnicas de imagen para llevar a cabo el correcto diagnóstico diferencial de esta patología. Una patología que es causa importante de dolor persistente en el pie, a veces poco conocida por los radiólogos no especializados en la materia, y en la que aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, el radiólogo representa un papel fundamental en su confirmación, diagnóstico diferencial y planificación del tratamiento.  En mi opinión, los objetivos se cumplen con creces lo que le convierte en un artículo de recomendable lectura.

Resumen:

El pinzamiento posterior del tobillo es un diagnóstico clínico que puede aparecer como consecuencia de una hiperflexión plantar aguda o crónica y que se manifiesta como dolor en dicha zona típicamente en deportistas, sobre todo bailarinas, jugadores de fútbol o gimnastas. Los síntomas son debidos a la reducción del espacio entre la cara posterosuperior del astrágalo y el plafón tibial durante la flexión plantar.

El primer paso para la valoración por imagen de esta patología es la radiología simple que nos permite la detección  de las posibles variantes anatómicas. Con la TC realizamos una evaluación anatómica ósea más detallada y detectamos pequeñas fracturas, cuerpos libres o lesiones osteocondrales asociadas. La reconstrucción multiplanar permite además una mejor planificación quirúrgica. La RM es particularmente útil debido a su excelente delineación de los tejidos blandos. El protocolo para RM debe incluir al menos una secuencia en ponderación T2 con supresión de la grasa o una secuencia en densidad protónica. El tobillo debe ser valorado siempre en los tres planos. La administración de gadolinio  es ideal para el diagnóstico diferencial entre sinovitis y derrame. El papel más relevante de la ecografía es el de permitir la inyección local de medicación eco-guiada.

El pinzamiento posterior del tobillo puede deberse a lesiones óseas o de los tejidos blandos:

Lesiones óseas

1.- Síndrome del os trigonum: el os trigonum es un osículo accesorio localizado posterior al astrágalo con origen en un centro de osificación secundario de la infancia. Puede provocar síntomas como consecuencia de un traumatismo o no. Puede existir atrapamiento de los tejidos blandos adyacentes y desarrollarse una sinovitis, más frecuente en el ligamento peroneoastragalino posterior. Cuando existe sincondrosis entre el astrágalo y el os trigonum es necesario evaluar la presencia de intensidad de señal de fluido, lo que indica inestabilidad. Debemos determinar si existe edema óseo en los márgenes de la sincondrosis o la existencia de sinovitis en el receso posterior o en  la articulación subastragalina.

2.- Fractura del proceso de Stieda: Cuando el os trigonum se fusiona con la prominencia  posterolateral del astrágalo se denomina  proceso de Stieda que puede sufrir una fractura aguda (fractura de Shepherd), que puede derivar en síntomas de pinzamiento posterior crónico cuando no se produce consolidación de la misma. Como mejor podemos valorarlo  es con un plano sagital de RM.

3-. Otras alteraciones óseas que pueden producir síntomas de pinzamiento posterior son la del maléolo posterior, la de la tuberosidad posterior del calcáneo, la de la articulación subastragalina posterior o la presencia de cuerpos libres o de osteofitos.

Lesiones de tejidos blandos:

1.- Lesión de partes blandas posteromediales. El pinzamiento posteromedial de los tejidos blandos es causado por el atrapamiento de tejido de granulación o formaciones fibróticas cicatriciales  en el canal posteromedial del tobillo o en el ligamento tibioastragalino posterior (compartimento profundo posterior del ligamento deltoideo). También puede deberse a sinovitis del canal posteromedial. En los planos axiales de la RM los hallazgos incluyen pérdida de la apariencia estriada normal del ligamento tibioastragalino, protrusión de una cicatriz  reactiva y sinovitis en el canal medial posteriormente, pérdida de la interfase entre el flexor largo de los dedos y el tendón del flexor hallucis longus y engrosamiento de la cápsula posteromedial del tobillo. Las fracturas por avulsión del proceso posteromedial del astrágalo puede producir también pinzamiento pero el fragmento desprendido puede ser difícil de identificar con RM siendo necesario en ese caso la exploración con TC para su confirmación.

2.- Lesión de partes blandas posterolaterales. Las lesiones posterolaterales de tejidos blandos son producidas por un ligamento accesorio, el ligamento posterior intermaleolar. Este ligamento puede hacer protrusión dentro de la articulación durante la flexión plantar quedando atrapado y torsionado. Los hallazgos en RM son el engrosamiento y arrancamiento del ligamento y el engrosamiento de la sinovial adyacente demostrado como una señal de intensidad intermedia con márgenes mal definidos en secuencia ponderada en densidad protónica  o en densidad protónica con supresión de la grasa. En caso de un contexto agudo podemos ver torsión del ligamento y discontinuidad focal de fibras en el ligamento.

El diagnóstico diferencial del pinzamiento posterior del tobillo lo realizamos con las patología que causan cambios inflamatorios en el tobillo posterior y que también pueden producir dolor imitando los síndromes de pinzamiento como son la capsulitis posterior y la artritis reumatoide.

Conclusiones:

Aunque el diagnóstico del pinzamiento posterior del tobillo es fundamentalmente clínico, con las distintas técnicas de imagen, sobre todo con la RM, podemos confirmar el diagnóstico en aquellos pacientes con un diagnóstico clínico incierto y determinar la causa, permitiendo también una adecuada planificación quirúrgica.

Valoración personal:

Este artículo de revisión tiene una gran calidad formativa debido a que hace una clara y ordenada exposición de una patología que puede resultar difícil de entender para los radiólogos menos familiarizados con esta materia. Se apoya en una iconografía extensa y de calidad que ilustra muy bien cada ejemplo de patología y su diagnóstico diferencial. Aunque en algunos apartados se echa de menos algo más de extensión en el texto, como cuando se refiere a otros trastornos óseos menos frecuentes, considero este artículo como una herramienta muy útil de consulta al enfrentarnos con un paciente que refiere dolor en la parte posterior del tobillo.

Noelia Padrón Rodríguez. R3.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza
npadronrodriguez928@gmail.com.
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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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