Artroplastia de hombro, desde las indicaciones hasta las complicaciones: ¿Qué necesita saber el radiólogo?

 

Artículo original: Lin DJ, Wong TT, Kazam JK. Shoulder Arthroplasty, from Indications to Complications: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics 2016; 36: 192-208

DOI: http://dx.doi.org/10.1148/rg.2016150055

Sociedad: RSNA (@RadioGraphics)

Palabras clave: artroplastia total de hombro, artroplastia total de hombro reversa, prótesis articular parcial, reemplazamiento de cabeza humeral, hemiartroplastia, osteoartritis, artritis inflamatoria, necrosis avascular, patología del manguito rotador, fractura proximal de húmero.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Tomografía Computarizada (TC), Radiografía (RX), Ultrasonografía (US), Resonancia Magnética (RM), artritis reumatoide (AR), Artritis inflamatoria (AI), osteoarthritis (OA), subescapular (SubE), supraespinoso (SE), infraespinoso (IE), redondo menor (Rm), necrosis avascular (NAV), artroplastia total de hombro (ATH), artroplastia total de hombro reversa (ATHR), Prótesis articular parcial (PAP), reemplazamiento de cabeza humeral (RCH), hemiartroplastia (HA)

Línea editorial: Durante la edición de enero–febrero 2016, se publicaron 24 artículos en la revista Radiographics, de los cuales la mayoría estuvieron relacionados con el sistema gastrointestinal, genitourinario y medicina nuclear. En el primero, uno de los artículos más interesantes es el de las hernias internas en la era del TC multidetector. En la sección de tórax hay uno que trata sobre las lesiones linfoides pulmonares primarias, en donde los hallazgos en la TC son inespecíficos, pero tratan de explicar cuáles son los hallazgos más comunes de las patologías más frecuentes. Este mes, la revista hace énfasis en el cáncer de próstata, tanto su imagen en medicina nuclear, como las condiciones benignas de próstata que simulan un cáncer.

Motivos para la selección: La radiología en musculoesquelético es una de las secciones que está avanzando con gran avidez, al mismo ritmo que los traumatólogos innovan en sus prótesis. Actualmente un sinfín de prótesis son colocadas bien sea en la cadera, rodilla u hombro, y la causa más frecuente es la artrosis. Debemos aprender a reconocer la imagen en la RX simple, la US, la TC y la RM de la artroplastia de hombro, para así poder identificar con mayor facilidad sus complicaciones.

Resumen:

La articulación del hombro es la tercera articulación más reemplazada, después de la cadera y la rodilla. Desde 1990 se han cuadriplicado las cifras de realización de artroplastia total de hombro, debido al aumento de osteoartritis en la sociedad. La articulación glenohumeral, es la articulación con más movimiento en todo el cuerpo, debido a que solo entre el 25 y 30% de la cabeza humeral contacta con la glenoide, lo que hace que exista un aumento de la dependencia de las estructuras adyacentes para conseguir la estabilidad de la articulación.

Los estabilizadores del hombro se dividen en dinámicos y estáticos; los primeros, son las más importantes, están incluidos el manguito rotador y el deltoides. El manguito rotador está compuesto por el tendón subescapular, supraespinoso, infraespinoso y del redondo menor; entre todos comprimen la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. El músculo deltoides ejerce una fuerza opuesta hacia arriba sobre la cabeza humeral. Juntos funcionan como un punto de apoyo y una palanca. Debido a esto una alteración en el manguito rotador puede generar inestabilidad en la articulación, subluxación o desgaste.

Indicaciones:

La razón más frecuente para realizar la artroplastia de hombro incluye la osteoartritis, artritis inflamatoria, fractura compleja de húmero proximal, roturas irreparables del manguito rotador, artropatía del manguito rotador y la necrosis avascular de la cabeza de húmero.

1.- Osteoartritis y artritis inflamatoria:

La OA de la articulación glenohumeral es el resultado final de la degradación cartilaginosa. Los pacientes pueden presentar una OA primaria dada a cambios degenerativos por la edad; o una forma secundaria dado por un antecedente traumático. Los hallazgos típicos incluyen la formación sincrónica de osteofitos y estrechamiento del espacio articular (de predominio posterior), esclerosis subcondral y formación de quistes subcondrales.

En la AI lo que ocurre es la destrucción uniforme del cartílago, debido a la formación de tejido granulomatoso. La enfermedad inflamatoria más común es la AR, donde ocurre predominantemente estrechamiento central del espacio articular en mayor grado que la formación de osteofitos. Los cirujanos ortopédicos describen la morfología glenoidea según la clasificación de Walch, siendo típico de la AI el tipo A y de la OA el tipo B.

  1. – Fracturas proximales de húmero:

Ocurren por traumatismos de baja energía en personas mayores con osteoporosis o de alta energía en jóvenes. Los fragmentos de la fractura pueden disponerse de una manera diferente, dependiendo de sus inserciones tendinosas; por lo que existe la clasificación de Neer que mide el grado de desplazamiento del fragmento óseo en total (>1 cm) o con respecto al trocánter mayor (>0.5cm), o si está rotada más de 45º.

  1. – Roturas irreparables y artropatía del manguito rotador:

La rotura del manguito rotador genera inestabilidad, se define una rotura masiva del manguito como la afectación de 1 o más tendones y se subdivide en 2 tipos; la posterosuperior que afecta al SE, IE y Rm y la anterosuperior que afecta al SubE y SE. En una rotura irreparable ocurre una pseudoparálisis (pérdida de dolor y de la elevación activa) y si los pacientes progresan en su enfermedad podrían desarrollar una artropatía, generando así una “acetabulización” del acromion y una “femoralización” de la cabeza del húmero.

4.- Necrosis avascular de la cabeza del húmero:

Es el segundo sitio más frecuente después del fémur. La cabeza humeral está irrigada por la arteria circunfleja anterior, que es rama de la axilar. Las causas más frecuentes son: traumatismos, hemoglobinopatías y administración de corticoides. Se clasifican según Ficat en 5 grados: grado I: RX normal y RM anormal, grado II: formación de esclerosis y quistes subcondrales; grado III: fracturas subcondrales, grado IV: aplanamiento o colapso, grado V: OA secundaria.

Usos y complicaciones de los tipos de prótesis.

Tipos de Prótesis ATH ATHR PAP
RCH HA
Indicaciones -OA y AI.

-Fallo de una prótesis parcial.

-Estadio V de la NAV

-Pseudoparálisis.

-Artropatia del manguito rotador.

-Fallo de ATH

-Fx de húmero proximal de 3 a 4 fragmentos.

-NAV.

Fx de Hill-Sachs relacionadas a inestabilidad anterior.

-Lesiones osteocondrales focales grandes.

-Fx humerales proximales de unión inadecuada.

-Defectos congénitos.

-Fx de húmero proximal de 3 a 4 fragmentos.

-NAV.

-OA sin afectación glenoidea.

Requerimientos Manguito rotador y cavidad glenoidea intacta Manguito rotador intacto Superficie humeral adecuada.
Composición de la prótesis Comp humeral: tornillo intramedular de metal y esfera.

Comp glenoideo: de polietileno marcado con un componente radiopaco en su estaca central.

Comp glenoide: metaglena (base) y la glenosfera fijada con tornillos.

Comp humeral: clavo endomedular de metal, cementado o no o de polietileno.

Comp humeral: tornillo de fijación de metal, con esfera. Comp humeral: tornillo intramedular de metal, con esfera.
Alternativas a la Artroplastia -Injertos de fascia lata o tendón de Aquiles.

Procedimiento “Ream and Run”: se cambia el componente glenoideo por un ensanchamiento de la cavidad, sin modificar el comp humeral.

Complicaciones -Aflojamiento del comp glenoideo (32%) y del comp humeral (7%).

-Dislocación del comp glenoideo.

-Insuficiencia subescapular (rotura u osteotomía  intraoperatoria al acceder a la articulación): 1.Roturas del manguito rotador (SubE). 2. Dehiscencia de la tuberosidad menor.

-Dislocación anterior (20%), sin traumatismo previo.

-Muesca escapular (50-96%).

-Fractura acromial.

-Fractura de la espina escapular.

– Desarrollo posterior de OA glenoidea, ya que solo se reemplaza la cabeza humeral.
Complicaciones comunes. Fractura periprotésica: ocurren más en la región distal del húmero, se dan durante o después de la cirugía, por traumatismo o estrés óseo.

Infecciones: ocurre más frecuente en la ATHR.

Hallazgos Radiológicos -Línea radiolucente >1.5mm.

-Radiolucencia progresiva e irregular.

-Migración, inclinación y desplazamiento de la prótesis.

-Reabsorción del hueso del borde escapular inferior y la severidad se describen según la clasificación de Sirveaux.
Ejemplo

Complicaciones únicas de cada prótesis

Conclusiones

Es importante conocer las indicaciones más comunes de artroplastia de hombro, para entender los diferentes tipos de  prótesis y las complicaciones únicas y frecuentes correspondientes a cada una.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  •       Es una revisión clara sobre los tipos de artroplastias usadas en las patologías de hombro.
  •       Contiene buenas imágenes para entender los tipos de prótesis que para  fue fundamental.
  •       Al final de la lectura te evalúan para conocer si estás en la capacidad de reconocer cada prótesis, sus indicaciones y complicaciones.

Puntos débiles:

  •      Algunos procedimientos no fueron explicados de manera exhaustiva, como las alternativas de la ATH (procedimiento Ream and run), lo cual hace que busques otros artículos para completar información sobre los mismos.
  •       A la final debieron realizar una tabla comparativa entre los diferentes tipos de prótesis.

Aurymar Fraino. R3

Hospital Clínico de Salamanca.

auryfc84@gmail.com

@auryfc

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Publicado en Radiographics, Revistas

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