Técnicas de imagen en el paciente postquirúrgico: Complicaciones tardías de la cirugía gastrointestinal.

Artículo original: Ramos-Andrade D, Andrade L, Ruivo C, Portilha M, Caseiro-Alves F, Curvo-Semedo L. Imaging the postoperative patient: long-term complications of gastrointestinal surgery. Insights Imaging. 2016; 7:  7–20.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s13244-015-0451-8

Sociedad a la que pertenece la publicación: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: Postoperative complications, Intestinal obstruction, afferent loop síndrome, abdominal hernia, surgical adhesions

Acrónimos y abreviaturas: Tomografía computarizada (TC), Resonancia magnética (RM), Hernias internas (HI), Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Línea editorial del número: Bimestralmente, Insights Imaging nos proporciona revisiones de gran valor, no sólo por su contenido teórico sino también por su aportación gráfica, que resulta un complemento imprescindible. El pasado mes de febrero, profundiza0404mos en una revisión gráfica de las características ecográficas de los nódulos tiroideos. Como ya resaltamos entonces, es un artículo obligado para la actividad profesional del especialista en radiodiagnóstico, pues aporta una revisión bastante completa de las características ultrasonográficas de los nódulos tiroideos. También en este número encontramos en la sección de mama, una revisión completa sobre los aspectos fundamentales a tener en cuenta en relación con la monitorización terapéutica del cáncer de mama a través de pruebas de imagen y lo referente a la quimiotoxicidad de algunos de sus tratamientos. Otra interesante revisión en este número, está en relación con las pruebas de imagen (TC y RM) para estudiar asertivamente las malformaciones cardiacas; un artículo de gran pertinencia y actualidad, teniendo en cuenta que las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad en España y también en los países de occidente. A continuación dedicaremos nuestro empeño en profundizar acerca de las complicaciones intraabdominales en el  periodo postquirúrgico tardío.

Motivos para la selección: La prolongación de la esperanza de vida de la población ha traído consigo el incremento de intervenciones quirúrgicas, en particular, las intraabdominales; con ellas, sus múltiples logros y casos de éxito pero también sus fracasos y complicaciones. Sospecharlas y diagnosticarlas a tiempo puede marcar la diferencia en la evolución de un paciente, razón suficiente para elegir el artículo que a continuación revisaremos.

Resumen: El objetivo del artículo es estudiar las complicaciones de la cirugía intraabdominal en el postoperatorio tardío y destacar el papel preponderante de las técnicas de imagen en el reconocimiento de las  mismas.  Las complicaciones mencionadas se dividen para su abordaje en dos grandes grupos: las relacionadas con la intervención quirúrgica y las derivadas de la propia enfermedad. Dentro del primer grupo, las más frecuentes son las hernias y las adherencias y por su parte, en el segundo grupo, las recurrencias neoplásicas o inflamatorias.  A continuación, se describe los aspectos fundamentales de cada grupo.

Dentro de las complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico, encontramos las adherencias, las hernias internas/externas, la obstrucción en asa cerrada y el síndrome del asa aferente.

Las adherencias, son bandas compuestas por abundante tejido graso y fibroso, formadas entre el peritoneo y los órganos o tejidos. Representan la causa más común de obstrucción intestinal postquirúrgica. Se identifican en TC a través de un cambio brusco de calibre de las asas sin objetivar causa que lo produzca, frecuentemente, el punto de transición de calibre se encuentra cercano a la cicatriz quirúrgica. El diagnóstico de obstrucción de intestino delgado debido a adherencias se realiza como un diagnóstico de exclusión, al descartar previamente todas las posibles causas de obstrucción mediante TC.

Las hernias internas son protrusiones viscerales a través de un defecto de la pared del peritoneo o del mesenterio. Se clasifican a su vez en paraduodenales, pericecales y transmensentéricas, enunciadas correspondientemente en orden de mayor a menor frecuencia de presentación. El signo radiológico en la TC, más predictivo de una hernia interna es la identificación de giro de los vasos mesentéricos alrededor de un punto fijo, conocido como signo del remolino.

En caso de que una obstrucción intestinal sea debida a adherencias, se encontrará una angulación abrupta de un segmento del intestino; y si se debe a una HI, el cuadro clínico será de instauración más larvada tras la cirugía, identificándose un grupo de asas de intestino delgado dilatadas adyacentes a la pared abdominal, sin sobrepasar la grasa omental y con desplazamiento central del colon adyacente, asociado con distorsión, apiñamiento e ingurgitación de los vasos mesentéricos.  Un grupo de asas de intestino delgado cefálicas al mesocolon transverso, entre el estómago y el bazo, en el cuadrante superior izquierdo, es un dato típico de las HI transmesocólicas.

La obstrucción en asa cerrada es un tipo de obstrucción intestinal mecánica en donde un segmento de intestino está ocluido en dos puntos diferentes, en general adyacentes uno a otro, esta configuración anatómica da lugar al giro de un asa sobre su eje longitudinal produciendo un vólvulo intestinal con el consecuente compromiso vascular, pudiendo evolucionar a isquemia y a estrangulación, razón por la que es una condición que debe vigilarse estrechamente y si la clínica persiste, intervenir quirúrgicamente.

Los signos más característicos de esta entidad en la TC son la distribución radial de los vasos mesentéricos (vasos mesentéricos elongados convergentes centrípetamente hacia el punto de obstrucción), el signo del pico que representa el cambio brusco en el calibre del asa obstruida, indicando el sitio exacto de obstrucción. También el signo del remolino y finalmente, las asas intestinales con disposición en forma de C o U invertida, referido a la morfología adoptada por las asas intestinales incarceradas distendidas.

Los hallazgos visualizados en el caso de una estrangulación incluirían el engrosamiento parietal intestinal, las venas mesentéricas dilatadas, edema mesentérico, líquido libre, pneumatosis intestinal, pneumatosis portal y neumoperitoneo. Es una condición que ha de intervenirse quirúrgicamente de emergencia.

Las hernias externas, que en el caso del postquirúrgico son del subtipo incisionales, están facilitadas por defectos originados  a partir de heridas quirúrgicas con cicatrización incompleta. Típicamente, protruyen a través del defecto, grasa peritoneal con o sin asas intestinales. Pueden evolucionar hacia incarceración o estrangulación pero mientras no presenten esta última complicación, no tienen indicación quirúrgica. Los hallazgos tomográficos identificados en este caso, son la presencia de asas en el orificio herniario con dilatación proximal y en el caso de estrangulación, los signos previamente mencionados junto con la trabeculación de la grasa herniaria.

El síndrome de asa aferente, ocurre en 0.3-2% de gastrectomías parciales con reconstrucción tipo Billroth II debida a la obstrucción mecánica del intestino proximalmente a la anastomosis gastroyeyunal, la mayoría relacionadas con adherencias, HI o recurrencias tumorales. La TC es junto con la clínica, la herramienta más importante para confirmar el diagnóstico y determinar el sitio, grado y causa de este síndrome. Se reconoce en pacientes sintomáticos y con el antecedente quirúrgico, como una estructura tubular o en forma de C llena de líquido y con pequeñas burbujas de aire, en la región del cuadrante superior derecho o atravesando la línea media entre la aorta y los vasos mesentéricos superiores, con sus válvulas conniventes proyectadas luminalmente. El incremento de presión desde el asa aferente dilatada, puede causar dilatación de la vía biliar y pancreatitis aguda.

Dentro de las complicaciones relacionadas con la enfermedad, encontramos la recurrencia tumoral y las recaídas de la EII. La recurrencia tumoral puede manifestarse como obstrucción intestinal varios meses o años después de la cirugía. La TC es la técnica de elección para el diagnóstico, localmente a través de hallazgos como una masa de tejidos blandos con realce engrosamiento mural cercano al sitio del tumor resecado inicialmente, o a través de afectación metastásica a distancia.  En relación con las recaídas de la EII, destaca el valor diagnóstico de la TC al permitir identificar, en el contexto clínico pertinente, signos de recurrencia o recaída de la enfermedad tales como el engrosamiento mural intestinal, hipercaptación, edema mesentérico, linfadenopatías, fístulas o abscesos así como el característico signo del peine, que evidencia la congestión de los vasos mesentéricos supliendo los segmentos inflamados del intestino.

Conclusiones:

Se estudian las complicaciones más frecuentes, tras la cirugía intraabdominal en postoperatorio tardío.  El artículo describe varios signos de gran trascendencia en la evaluación por imagen de estos pacientes, otorgando un rol decisivo a la TC como técnica de elección. En el contexto clínico adecuado, deben guiarnos a diferentes actitudes terapéuticas, dependiendo de los hallazgos.

Puntos fuertes y débiles del artículo/ crítica/ valoración personal:

Considero que al ser éste un motivo de consulta de gran frecuencia de presentación en la actualidad, es un tema en el que debe profundizarse pese a su extensión pues el reconocimiento oportuno de las diferentes patologías implicadas y de sus complicaciones puede cambiar el rumbo de la evolución de un paciente hacia un desenlace exitoso. Las imágenes que proporciona el artículo son también un aporte de gran valor, se ha realizado una recopilación exhaustiva de cada signo descrito, lo cual no siempre se encuentra condensado en un solo estudio.

Como único punto débil que puedo encontrar en el artículo, creo que, aunque la sintomatología en muchas ocasiones sea inespecífica, haría falta complementar con la información clínica de cada complicación y así resaltar el valor imprescindible de considerar cada signo radiológico en el contexto adecuado.

 

 

Xaira María Cortés Sañudo
Hospital Universitario Virgen Macarena, R1
xmcortess@gmail.com

 

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Publicado en Insights into Imaging, Revistas

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