Precisión diagnóstica mediante RM de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva en pacientes asintomáticos.

Artículo seleccionado: Hodel J, Outteryck O, Dubron C, Dutouquet B, Benadjaoud M., Duhin E et al. Asymptomatic Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Associated with Natalizumab: Diagnostic Precision with MR Imaging. Radiology 2016;  278:863–872.

DOI:  http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2015150673

Sociedad: RSNA (@radiology_rsna).

Palabras clave: Progressive multifocal leukoencephalopathy, multiple sclerosis, natalizumab, RM.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:

LMP (Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva), EM (Esclerosis Múltiple) RR (Remitente- recurrente), LCR (Líquido cefalorraquídeo), SNC (Sistema Nervioso Central), RM (Resonancia Magnética), VP (Verdadero Positivo), FP (Falso positivo), VN (Verdadero negativo) y FN (Falso negativo)

Línea editorial del número:

Al igual que todos los meses, este número de Radiology presenta distintos tipos de artículos. Entre ellos me gustaría destacar un artículo original de la sección de mama que valora el impacto del uso de la tomosíntesis digital 3D en el screening del cáncer de mama, que aumenta la detección del mismo y disminuye el número de revaloraciones necesarias. Del mismo modo, me gustaría mencionar la sección Diagnosis Please, en la cual se presenta cada mes un caso clínico con pruebas de imagen diagnósticas que invitan a resolver.

Motivo para la selección:

La EM es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a gente joven. De hecho, se considera hoy en día la segunda causa de discapacidad en esta población después de los accidentes. A esto hay que añadir que su progresión es variable e impredecible y que se desconocen con certeza las posibles causas. Por ello, es una de la enfermedades con mayor número de líneas de investigación en el campo de la Neurología. En las últimas décadas se han conseguido grandes avances en cuanto al tratamiento y pronóstico de la enfermedad. Una de las posibilidades terapéuticas relativamente recientes es el Natalizumab, un anticuerpo monoclonal con evidencia científica para la disminución de las recidivas y la progresión de la discapacidad. Sin embargo, este último no está exento de reacciones adversas graves como la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Por nuestra parte, los radiólogos hemos contribuido a este avance gracias a un diagnóstico cada vez más  precoz  de la enfermedad pero también con un correcto seguimiento.

Resumen:

Este artículo tiene como objetivo determinar la precisión diagnóstica y los hallazgos más frecuentes mediante RM de la LMP en estadíos precoces (pacientes asintomáticos) en los que la afectación nerviosa está localizada. Esto permite una mayor recuperación funcional e incluso una mejora de la supervivencia.

Para ello, compara los hallazgos radiológicos en la RM de:

  1. CASOS: 11 pacientes asintomáticos con EM RR en tratamiento con Natalizumab que cumplen los criterios de “LMP definitiva” aceptados por la Academia Americana de Neurología. Además excluye a aquellos pacientes que tienen una enfermedad neurológica concomitante del SNC.
  2. CONTROLES: 40 pacientes con EM RR en tratamiento con Natalizumab, asintomáticos y con ausencia de virus JC en el estudio del LCR.

Los 51 estudios fueron analizados de forma independiente por tres radiólogos diferentes, que desconocían cualquier información clínica o biológica de los pacientes. En un segundo tiempo, todos ellos realizan un estudio comparativo con RM previas y  finalmente, ponen en común sus discrepancias.

En cuanto a los resultados y discusión, los hallazgos encontrados en pacientes asintomáticos pero con criterios de LMP se resumen en:

  • Características de las lesión:
    • Hiperintensidad en la secuencias de difusión: Tiene un coeficiente de regresión logística de 4,20, con p<0,00001. Este hallazgo es el que presenta mayor sensibilidad para el diagnóstico de LMP y es debido tanto a la desmielinización aguda como a la infección activa. En este tipo de lesiones, debe descartarse que el brillo en DW sea secundaria a un efecto T2.

o  Lesiones puntiformes mal definidas: Tiene un coeficiente de regresión logística de 3,40, con p<0,0001. Además, este tipo de lesiones son las más específicas pues únicamente se aprecian en pacientes con criterios de LMP. Están relacionadas con la infiltración  de los espacios perivasculares por células inflamatorias.

o   Hipointensidad en secuencias T1: Tiene un coeficiente de regresión logística de 1,95, con p<0,00375. En este estudio únicamente se describe una leve hipointensidad de las lesiones en secuencias T1. Además, éstas dependen fundamentalmente de la enfermedad de base y en menor medida de la LMP.

o   Realce de contraste nodular / en anillo: Este signo radiológico está descrito en ciertos casos de LMP en estudios previos, sin embargo, está ausente en este estudio y también se justifica por la propia EM.

  • Localización de los hallazgos:

o   Afectación de las fibras en U (fibras de asociación cortas de la sustancia blanca), fundamentalmente del lóbulo frontal y pedúnculos cerebelosos: Tiene un coeficiente de regresión logística de 3,21, con una p< 0,00004.

o   Afectación cortical: Tiene un coeficiente de regresión logística con un valor de 1,58, con p=0,2. Esta afectación es difícil de valorar por la menor resolución espacial de las secuencias FLAIR y T2 incluidas en su protocolo. Asimismo, no es específica de la LMP.

Con la valoración e interpretación de estos hallazgos en los estudios de RM de los casos y controles, los tres radiólogos obtuvieron los siguientes resultados: 10 pacientes resultaron VP, 5 FP, 35 VN y 1 FN. A esto hay que añadir que estos números disminuyen cuando se compara con RM previas, siendo 10 VP, 0 FP, 40 VN y 1FN.

En conclusión, la RM es un buen método diagnóstico para el estudio de la LMP en estadíos precoces. La hiperintensidad de la áreas afectadas en las secuencias DW, la afectación de las fibras en U y las lesiones puntiformes son los hallazgos más característicos en estos pacientes. Además, la comparativa con estudios previos es fundamental, sobretodo para evitar FP.

Valoración personal:

En mi opinión, es imprescindible que los médicos estemos actualizados en esta enfermedad debido al gran impacto que tiene en nuestra sociedad. Además, como radiólogos debemos conocer los hallazgos más sensibles y específicos de la LMP secundaria a Natalizumab.

Puntos positivos:

  • Estudio de una patología, la LMP asociada a Natalizumab, relativamente desconocida y de difícil diagnóstico.
  • Grupo de casos y grupo control bien definidos y todos ellos sometidos al mismo protocolo de RM.
  • Los radiólogos desconocen las características clínicas y biológicas de los pacientes, por lo que se basan únicamente en los hallazgos de la RM para el diagnóstico.
  • Diseño de las tablas que sintetizan los datos obtenidos.
  • Presentación de varios casos clínicos representativos.
  • Sugerencia de nuevas líneas de investigación (secuencias de difusión, uso de secuencias 3D y parámetros cuantitativos) y medidas de prevención (screening).

Puntos negativos:

  • Grupo control con pocos pacientes y con un diagnóstico basado en criterios biológicos y de imagen (no diagnóstico histopatológico).
  • Los datos se presentan directamente a través del análisis estadístico, por lo que se desconoce cuáles fueron los hallazgos radiológicos visualizados en el FN.
  • El índice Kappa de variabilidad interobservador puede quedar sobreestimado pues no está esclarecido si los datos son analizados antes o después de que llegaran a un consenso de las discrepancias de sus hallazgos
  • Ausencia de la explicación de distribución de las lesiones en esta enfermedad .

 

Clara Morandeira Arrizabalaga
Hospital Universitario Basurto, R2.
morandeiraclara@gmail.com
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Publicado en Radiology, Revistas

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