Estudio radiológico de las derivaciones urinarias.

Artículo seleccionado: Moomjian LN, Carucci LR, Guruli G, Klausner AP. Follow the Stream: Imaging of Urinary Diversions. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):688-709.

DOI: http://dx.doi.org/10.1148/rg.2016150180

Sociedad a la que pertenece: RSNA.

Palabras claves: Urinary Diversions, Complications, Imaging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  DU (derivación urinaria), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), UIV (urografía intravenosa).

Línea editorial del número:

En el volumen de mayo-junio de la revista bimensual Radiographics podemos encontrar numerosos artículos de gran interés académico, en su mayoría de revisión o de actualización sobre  patologías frecuentes. Muestra de ello es la revisión de los cambios en la quinta edición de BIRADS en el cáncer de mama o la exposición de los criterios modificados de Atlanta en la pancreatitis aguda. La revista nos ofrece también un completo repaso del diagnóstico de las lesiones retroperitoneales con contenido graso o los hematomas intramurales de aorta en dos artículos de gran calidad y presenta un trabajo muy destacable sobre la ecografía torácica de urgencia en el que se exponen de forma muy didáctica tanto la técnica de exploración como  la interpretación de los hallazgos propios de esta modalidad de diagnóstico tan útil.

Motivos para la selección:

La DU es la técnica quirúrgica que permite redirigir el flujo de la orina cuando se ha llevado a cabo una cistectomía. La indicación más frecuente es el cáncer de vejiga, pero algunas patologías benignas también pueden ser subsidiarias de este tratamiento. Es una intervención que no está exenta de complicaciones y es frecuente que requiera múltiples estudios radiológicos en su evolución por lo que es importante que el radiólogo esté familiarizado tanto con los distintos procedimientos quirúrgicos como con los posibles hallazgos en las distintas técnicas de imagen disponibles. He seleccionado este artículo porque de forma clara y resumida cumple con dicho objetivo, desde un enfoque radiológico muy práctico.

Resumen:  

El procedimiento quirúrgico de la cistectomía incluye en el hombre la prostatectomía y en la mujer la histerectomía y la resección de la pared anterior de la vagina, existiendo para la DU posterior dos tipos fundamentales de intervención: la DU incontinente y la continente.

Derivaciones incontinentes:

1.- Ureteroileostomía tipo Bricker. Es la técnica quirúrgica más utilizada, y al ser la más rápida y sencilla, se posiciona como la ideal para los pacientes mayores con comorbilidades. Consiste en aislar un segmento de íleon distal al cual se anastomosan los uréteres por separado y que a su vez se aboca a piel como una urostomía cutánea en el cuadrante inferior derecho. Para restablecer el tránsito intestinal se realiza una anastomosis ileo-ileal. El peristaltismo del asa ileal aislada favorece la salida de la orina  de forma continua por lo que es necesario llevar una bolsa externa de forma permanente. El reconocimiento de la anastomosis ureteroileal, el segmento ileal, la anastomosis cutánea, y la anastomosis ileo-ileal será esencial para poder detectar las posibles complicaciones tempranas o tardías.

Dentro de las complicaciones tempranas se incluyen: la fuga de orina o de contenido intestinal, la alteración en la función intestinal, la formación de colecciones o la necrosis de conductos, siendo la más frecuente la alteración funcional intestinal en forma de íleo paralítico. La fuga de orina es poco frecuente pero su detección resulta crucial ya que puede predisponer a la fibrosis periureteral y a la formación de estrechamientos. Las colecciones pueden corresponder a urinoma, absceso, linfocele, seroma o hematoma.

Como complicaciones tardías podemos encontrar una hernia del estoma, estenosis o estrechamiento de las anastomosis,  urolitiasis u obstrucción de intestino delgado.

2.-  Ureterosigmoidostomía. Es una técnica menos utilizada, reservada para aquellos pacientes que por presentar afectación patología del intestino delgado, no pueden ser sometidos a la técnica de Bricker. El procedimiento es similar con la salvedad de que el segmento intestinal aislado pertenece al sigma y que la salida a piel se realiza en el cuadrante inferior izquierdo. Las complicaciones posibles también son comparables aunque en la ureterosigmoidostomía son más frecuentes las complicaciones metabólicas debido a la mayor absorción de fluidos y electrolitos de la orina por parte del intestino grueso, motivo por el cual se utiliza menos  a pesar de que con ella  son menos frecuentes los cuadros de íleo postoperatorio y las complicaciones renales debido a la posibilidad de realizar una anastomosis antireflujo gracias a su anatomía.

Derivaciones continentes:

Permiten a los pacientes tener control sobre la salida de orina vaciando a través de la cateterización autónoma o através de la uretra nativa. La DU continente requiere una implicación mayor por parte del paciente que debe estar capacitado para su manejo. Es una técnica que cada vez se va utilizando más y que permite una mejor calidad de vida a los pacientes más jóvenes. El procedimiento es más  largo y complejo y como consecuencia se acompaña de mayor número de complicaciones. Existen dos tipos fundamentales de intervención:

1.- Reservorio con estoma cutáneo para cateterización. Pueden utilizarse distintos procedimientos que difieren según el segmento intestinal utilizado y la técnica quirúrgica. El más utilizado es el procedimiento de Indiana en el cual es utilizado el ciego y parte del colon ascendente junto a una porción de íleon terminal para formar el reservorio de la orina. Se realiza la destubulización (sección a lo largo de la tenia del colon) de dicho segmento para disminuir el peristaltismo y la presión y permitir una morfología redondeada y se aboca el íleon a la piel a través de un estoma que se puede cateterizar. Una sutura en la válvula ileocecal mejora la continencia. Los uréteres se anastomosan por separado con técnica antirreflujo lo cual minimiza las posibles infecciones provenientes de la piel en continua manipulación. Para restaurar el tránsito se realiza una anastomosis ileocólica. Como complicaciones tempranas puede aparecer la fuga de orina en la anastomosis ureteral, formación de absceso o de fístula entre el reservorio y el intestino adyacente o la piel, la obstrucción de intestino delgado y la pielonefritis debido al reflujo de orina contaminada.

Como complicaciones tardías podemos ver la incontinencia, la formación de cálculos o estrechamientos con  más frecuencia que en la  DU incontinente  o problemas con la cateterización.

2.- Neovejiga:  Consiste en la creación de un reservorio que se anastomosa a la uretra. Es un cirugía cada vez más utilizada que puede llevarse a cabo en los varones sin infiltración neoplásica de la próstata y con márgenes libres de enfermedad y en las mujeres sin afectación del cuello vesical. El reservorio puede realizarse con un segmento de íleon, de colon o de ambos, siendo en la actualidad preferida la utilización de intestino delgado. La técnica más utilizada es la de Studer en la que se forma un reservorio con un segmento ileal preservando el íleon distal para conservar  la absorción de vitamina B12 y de sales biliares. Dicho reservorio se une a la uretra, que conserva la funcionalidad de su esfínter. El reservorio puede vaciarse mediante la realización de presión abdominal o la cateterización.

Esta técnica presenta una alta prevalencia de complicaciones inmediatas que incluyen la fuga de orina o la formación de abscesos o colecciones. Como complicaciones tardías podemos encontrar la presencia de fístulas, estrechamientos ureterales, obstrucción o ruptura de la neovejiga, todas ellas poco frecuentes.

En el  estudio radiológico de los pacientes sometidos a una DU son sobre todo útiles la TC pélvica y la urografía por TC con contraste intravenoso que debe incluir una fase excretora que nos permitirá, por ejemplo, reconocer un urinoma al visualizarse realce en la fase de excreción del contraste. También se utiliza la RM de pelvis y la urografía por RM tanto para el diagnóstico  de complicaciones como para el seguimiento oncológico. Pueden ser de utilidad  en algunas situaciones la ecografía, la UIV, la ileografía o la reservoriografía.

Conclusión: El reconocimiento de la anatomía normal postquirúrgica de las diferentes técnicas de DU nos ayuda a prevenir errores diagnósticos y a detectar mejor las posibles complicaciones favoreciendo el  diagnóstico precoz y un correcto tratamiento.

Valoración personal:

Puntos fuertes

Este artículo aborda un tema quirúrgico complejo de una forma práctica y comprensible para los radiólogos, especialistas que tienen un papel fundamental en el seguimiento de estos pacientes. En él se describen  todas las posibles técnicas quirúrgicas profundizando en las más utilizadas, y en el reconocimiento de las mismas a través de las distintas modalidades de imagen así como de cada una de sus posibles complicaciones, todo ello acompañado de numerosas imágenes y dibujos didácticos. Es por tanto un artículo de consulta muy recomendable.

Puntos débiles

La gran extensión del tema y la repetición de las complicaciones con cada una de las técnicas quirúrgicas  habría sido menos notable con la utilización de algún cuadro resumen de fácil lectura.

 

 

Noelia Padrón Rodríguez.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. R4.

npadronrodriguez@yahoo.es
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Publicado en Radiographics, Revistas

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