Imagen en los síndromes de compresión neurovascular: neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial, paroxismia vestibular y neuralgia del glosofaríngeo.

Título original: Imagen en los síndromes de compresión neurovascular: neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial, paroxismia vestibular y neuralgia del glosofaríngeo.

Artículo seleccionado: Haller S. et al.  Imaging of Neurovascular Compression Syndromes: Trigeminal Neuralgia, Hemifacial Spasm, Vestibular Paroxysmia, and Glossopharyngeal Neuralgia.   American Journal of Neuroradiology. 37: 384–92.

DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A4683

Sociedad:  ASNR.  American Society of Neuroradiology.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:   SCNV(síndromes de compresión neurovascular),  NT (neuralgia del trigémino), EH (espasmo hemifacial), NVC (neuralgia vestíbulo-coclear), NG (neuralgia del glosofaríngeo) ZT (zona de transición) SNC (sistema nervioso central), WI-T2 (secuencias potenciadas en T2)  WI-T1 (secuencias potenciadas en T1) ACIA (arteria cerebelosa inferior anterior) ACIP (arteria cerebelosa inferior posterior), RM (resonancia magnética), ADC (coeficiente de difusión aparente) TOF ( tiempo de vuelo).

Línea editorial del número:   Como es habitual la revista en su línea editorial nos presenta gran variedad de artículos, para este número predomina el uso de la RM como técnica diagnóstica. Algunos de los más útiles en la práctica diaria del residente: un artículo de revisión muy interesante sobre el uso de RM en las ataxias espinocerebelosas,  en la sección de pediatría otro de revisión sobre los hallazgos en RM en niños con anormalidades olfativas, en el área de vascular, destaca uno sobre la utilidad de la calcificación de la adventicia y el engrosamiento de placas en AngioTC como factor predictor para sangrado intraplaca a nivel carotídeo.

Motivo para la selección: Con mayor dificultad que en meses anteriores  la elección del artículo se limitó a la búsqueda del que consideré fuese de mayor utilidad en mi práctica como residente, este en particular debido a que la neuroimagen aporta información en el diagnóstico de patologías tan frecuentes como la NT.  

Resumen: Los SCNV son definidos como el contacto directo ejercido por los vasos sobre los nervios craneales.  Los SCNV más frecuentes son NT, EH, NVC y NG. Debido a que el contacto neurovascular es un hallazgo frecuente en pacientes asintomáticos, varios factores determinarán cuál de ellos pueden ser relevantes. Las arterias suelen causar más sintomatología en comparación con las venas, posiblemente por la presión y la pulsatilidad en su interior.

Los nervios craneales están rodeados por una vaina de mielina, que les provee aislamiento y  soporte metabólico para el axón, los oligodendrocitos forman la mielina en el SNC, las células de Schwann son las responsables de formar mielina en el sistema nervioso periférico. La ZT entre el sistema central y periférico es un área anatómica potencialmente vulnerable.

Adquisición de imágenes la combinación de imágenes tridimensionales de alta resolución en WI-T2, Angiografía TOF y en WI- T1 tras la administración de gadolinio, son las secuencias consideradas estándar para la detección de compresiones neurovasculares.

Nervio trigémino: es un nervio con funciones mixtas,  el ganglio de Gasser transmite la información hacia el tronco cerebral a través de la porción cisternal;  es allí en donde ocurren los SCNV. La porción cisternal mide entre 8 a 15 mm de longitud y la zona con mielina central es más corta en el segmento medial  (1.13 mm) en comparación con el segmento lateral (2.47mm).  La ZT mide en promedio 2 mm de longitud y su parte más distal se encuentra a 4.19 mm del tronco cerebral.

Neuralgia del trigémino: la causa más frecuente de neuralgia del trigémino son los SCNV, sin embargo otras etiologías como neoplasias, infecciones, trauma, etc.. La incidencia es de aproximadamente 4-20/100.000, siendo las mujeres, más frecuentemente afectadas.   Los SCNV son frecuentemente producidos por una elongación de arteria cerebelosa superior viniendo desde arriba o por la  ACIA viniendo desde abajo, ambas comprimen al nervio en su porción superomedial, es importante mencionar que la presencia de una cisterna del ángulo pontocerebeloso estrecha, predispone a SCNV.  

Los cruces neurovasculares sobre el V par  en pacientes asintomáticos son frecuentes (30-50%)  sobre todo en la porción distal del nervio (más de 4 mm del tronco cerebral)  un punto de corte razonable para detectar la presencia de un cruce neurovascular que probablemente sea la causa de la sintomatología son aquellos visualizados a 3 mm del tronco (83% de los pacientes con un cuadro clínico compatible con NT por SCNV  presentarán cruces a menos de 2 mm de distancia). Considerar además la desviación que el vaso ejerce sobre el nervio y la atrofia focal, estos dos hallazgos son marcadores altamente específicos en el diagnóstico de los SCNV.

La adquisición de imágenes por tensor de difusión puede demostrar pérdida de anisotropía del tejido asociado a fenómenos de desmielinización, una reducción de la anisotropía funcional, un aumento de la difusividad radial y del ADC, pueden apreciarse en los SCNV, adicionalmente la reversibilidad de la pérdida de anisotropía, posterior a los procedimientos de descompresión, podría correlacionarse con parámetros clínicos tales como la duración de la enfermedad y percepción del dolor, por lo tanto se podría sugerir como biomarcador que se correlaciona directamente con la severidad, sin embargo,  hacen falta estudios para aseverar dicha afirmación.

Nervio facial: el nervio facial es un nervio mixto, sale del tronco cerebral como componente único formando el segmento cisternal, la mayoría de los SCNV ocurren a este nivel. El segmento cisternal mide aproximadamente 18 mm, la ZT se encuentra ubicada a 2 mm desde la entrada/salida nervio, adicionalmente en la ZT, tal como ocurre en el V par, la zona con mielina se encuentra más medial que lateral.

Espasmo hemifacial: síndrome clínico caracterizado contracciones  de los músculos de la expresión facial, típicamente inician en el orbitario ocular, el EH se produce por la presencia de una compresión neurovascular, mientras que el secundario supone otras causas, entre otras, tumorales, traumáticas, etc.  Su incidencia es de 0.77/10,000.  La ACIA es el vaso que con mayor frecuencia se ve implicado, menos frecuentes, la arteria cerebelar posterior inferior y la arteria vertebral.

Nervio vestíbulococlear: se trata de un nervio sensitivo que lleva la información desde el órgano espiral auditivo (nervio coclear) y el laberinto (nervio vestibular) al tronco cerebral. Posee un segmento cisternal largo que se extiende desde el tronco cerebral al meato auditivo interno,  mide entre 14 a 19 mm. La distancia del segmento más distal de la ZT desde el tronco cerebral es de 9 a 14 mm.  

Paroxismia vestibular: contrario a lo que ocurre con los SCNV del V y el VII par, el del VIII par permanece aún controversial, el sitio de compresión ocurre entre 0 a 10 mm del tronco cerebral, en la mayoría de los casos ACIA es el vaso responsable.  Los episodios de vértigo parecen estar vinculados a la compresión de la porción rostroventral del nervio (nervio vestibular) mientras que la presencia de tinnitus se relaciona con la compresión de la superficie caudal  (nervio coclear).

Nervio glosofaríngeo:   A diferencia del V y el VII par, éste tiene 3-5 pequeñas raíces que se unen para formar la porción cisternal. La longitud de la médula oblonga al agujero yugular es de aproximadamente 16 mm. La ZT se encuentra a 1.51 mm y tiene una forma típica de cono.

La NG se caracteriza por episodios paroxísticos graves de dolor localizado en la parte posterior de la lengua, amígdalas, garganta o CAE. El dolor puede ser desencadenado por la alimentación, la deglución e incluso por hablar, puede amenazar la vida debido a que conduce a inestabilidad cardiaca, síncope y convulsiones. Su incidencia es de 0,2- 0,7 casos por 100.000 personas al año.

En general la NG es causada por un SCNV, causas tumorales entre otras son menos frecuentes, la arteria responsable de la compresión es ACIP  y menos frecuentemente ACIA. La baja incidencia de la neuralgia se debe probablemente a que la ZT se encuentra muy proximal, a menos de 2 mm y a que a diferencia del V y VII par, la porción central de mielina es más corta.

Valoración personal: considero que cumple los objetivos de un artículo de revisión, es claro, sencillo y aporta información anatómica detallada para el diagnóstico de los SCNV, aunque incluye imágenes, creo que no eran muy explicativas ni orientativas, por lo que en varias ocasiones consulté otras fuentes de información para valorar el recorrido de las arterias y los nervios.  Los cruces neurovasculares son frecuentes como hallazgo en pacientes asintomáticos, pero el artículo nos da luces sobre los sitios en donde más frecuentemente estos podrían tener relevancia clínica.

 

 

 

Carolina Vargas Jiménez. R2

Hospital Clínico de Salamanca.

dianacarolinavj@gmail.com

@carovj87

Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

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Publicado en American Journal of Neuroradiology, Revistas

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