Tratamiento percutáneo guiado por imagen de los tumores musculoesqueléticos.

Artículo original:  Motamedi K, Levine B et al. Percutaneous Image-Guided Musculoskeletal Tumor Treatments. Am J Roentgen  2016; 207:517–525

DOI: http://doi.org/10.2214/AJR.16.16170

Palabras claves: ablation, injection, musculoskeletal tumors, percutaneous treatment.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Quistes unicamerales óseos (QUO), neuroma de Morton (NM), ablación por radiofrecuencia (RFA), Tomografía computarizada (TC), Polimetilmetacrilato (PMMA), Resonancia magnética (RM), Tomografía por emisión de positrones(PET)

Línea editorial del número:

Como todos los meses, AJR nos propone abordar una amplia gama de temas en su publicación del mes de septiembre, que abarcan desde artículos “especiales”, una amplia variedad de publicaciones acerca de procedimientos intervencionistas en patología músculo-esquelética, así como su ya habitual distribución en diferentes apartados (imagen cardiaca y gastrointestinal, neuroradiología, imagen genitourinaria…) que nos permite aunar en una sola revista multitud de campos radiológicos.

Motivos para la selección:

He elegido un artículo sobre el intervencionismo en la patología tumoral musculoesquelética principalmente por tratarse de una revisión, lo cual nos permite repasar todos los tratamientos actuales en este campo. Además, se trata de un tipo de tratamiento intervencionista bastante específico de los equipos de radiólogos dedicados a  músculo-esquelético, los cuales no existen en todos los hospitales y a veces el acceso a estas técnicas es complicado para los residentes por lo que su estudio muchas veces ha de ser de manera teórica a través de publicaciones como ésta.

Resumen:

El presente artículo pretende hacer un repaso de las diferentes guías y recomendaciones en el tratamiento percutáneo guiado por imagen de los tumores músculo-esqueléticos. Dichos tratamientos se categorizan en dos grupos principales: paliativos o curativos, dependiendo esta elección del tamaño y tipo de tumor y el objetivo de la intervención.

Los tratamientos curativos a menudo se utilizan en tumores benignos de hueso o lesiones oligometastásicas inferiores a 3 cm, mientras que la intención paliativa se reserva para tumores malignos con lesiones metastásicas, enfocados en el tratamiento local del tumor y del dolor secundario al mismo.

Existen diferentes estrategias de tratamiento:

Inyección de corticoesteroides: probablemente el método más tradicional, normalmente utilizado en el tratamiento de UCB cuando se presentan en localizaciones con una resección quirúrgica compleja, en casos de recurrencia o en tumores de tejidos blandos como el NM.

  • Los QUO son lesiones benignas que abarcan el 3% de todas las lesiones primarias en niños y a pesar de que a menudo se resuelven con la maduración esquelética, los huesos afectos presentan mayor riesgo de fractura, pueden ser dolorosos y pueden restringir la actividad de los niños ya que si se refracturan, el hueso afecto puede no crecer adecuadamente o deformarse, por lo que algunos profesionales recomiendan el reposo a los infantes. El tratamiento de este tipo de tumores incluye la prevención de la fractura patológica y la resolución del dolor. A pesar de que el curetaje con injerto óseo se considera el estándar de referencia en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, se asocia con más complicaciones como el sangrado y la recurrencia y los tratamientos mínimamente invasivos, incluyendo la inyección TC-guiada de acetato de metilprednisolona parece una buena alternativa, con ratios mayores de curación en los diferentes estudios existentes.
  • Los NM son lesiones fibróticas que recubren el nervio interdigital pedio, resultando en una fibrosis perineural con proliferación vascular local y degeneración del propio nervio, que resulta comprimido y traccionado entre las cabezas metatarsianas y el ligamento intermetatarsal transverso, pudiendo además asociar una sinovitis. Dichos pacientes suelen presentar dolor, entumecimiento, hormigueo o sensación de ardor y normalmente se produce entre la tercera y cuarta cabeza metatarsal. El tratamiento conservador suele ser la primera línea de acción y la excisión quirúrgica la referencia estándar en el tratamiento curativo, pero presenta asociadas complicaciones como la infección, sangrado, compromiso vascular… por lo que las inyecciones eco-guiadas de corticoesteroides, alcohol, toxina botulínica tipo A o nitrato de óxido se presentan como alternativas menos invasivas, aunque existen estudios que indica que hasta un 47% de los pacientes tratados con inyección de fármacos eventualmente necesitan un tratamiento quirúrgico posterior. Dichos estudios concluyen también que estos resultados dependen del tamaño inicial del neuroma y la edad del paciente.

Ablación tumoral: suele realizarse con agentes químicos en tumores osteolíticos o de partes blandas, existiendo diferentes procedimientos:

  • Ablación alcohólica: El etanol causa la deshidratación celular y la trombosis de los vasos tumorales y en casos de tumores vasculares como los hemangiomas vertebrales, éste es el método de ablación de referencia. Se recomienda la inyección de una mezcla de un 1% de lidocaína y material de contraste mediante control por TC o fluoroscópico, seguido de la inyección de 3-25 mL de alcohol del 96% con agujas de 18G.
  • Ablaciones térmicas: Se busca la muerte celular mediante un cambio extremo de temperatura, caliente o fría, que se aplica mediante una sonda en el propio tumor o adyacente al mismo. La elección del método de ablación depende de la experiencia del operador, el equipo, el tamaño tumoral y la localización, siendo importante conseguir unos buenos márgenes que engloben todo el tumor y prevengan futuras recurrencias. Para dichos tratamientos, la existencia de estudios de imagen con MRI o PET/TC pueden ser útiles. En general, se recomienda realizar estos procedimientos con anestesia general o sedación de moderada a profunda con un adecuado soporte analgésico y profilaxis antibiótica, teniendo en cuenta la realización de dicho procedimiento con una distancia mayor de 1cm de estructuras críticas (piel y nervios) así como medidas protectoras, ya que temperaturas mayores a 45 grados o menores de 10 son potencialmente tóxicas y deberían evitarse. Destacar también que la inyección de suero salino para separar estructuras previo al tratamiento no está recomendado en este procedimiento, ya que se trata de un excelente conductor.
    • RFA: genera calor aplicando una corriente eléctrica de alta energía, lográndose una mejor tasa de localización precisa de la aguja mediante la guía de un TC de baja dosis. La RFA es el tratamiento ideal para lesiones pequeñas de tejidos blandos rodeadas de hueso cuando la sonda está colocada dentro de la lesión (como en los osteomas osteoides). Este tratamiento curativo es la única opción para lesiones difíciles de resecar o de localización intraarticular, siendo electivo en cualquier paciente con los hallazgos típicos de imagen y sintomatología de un tumor benigno y sin las contraindicaciones  (marcapasos o implantes metálicos) que impidan realizar una RFA. Destacar que en casos de lesiones subcondrales puede ser de elección el curetaje inmediatamente posterior con la inyección de cemento.
    • Ablación por microondas: se trata de una alternativa a la RFA en pacientes en los que la posibilidad de alcanzar buenos resultados presenta zonas grandes de ablación, siendo una ventaja en el tratamiento de huesos largos o sarcomas de partes blandas (aunque la experiencia en estos campos es limitada)
    • Ablación por láser: se trata de la transmisión de luz infrarroja mediante fibra óptica, pudiendo utilizarse en la MRI. Dicho procedimiento provoca carbonización y vaporización, creando pequeñas zonas limitadas de ablación, convirtiéndola en una alternativa al tratamiento por RFA de los osteomas osteoides cuando ésta no puede realizarse.
    • Crioablación: tiene un papel emergente en el tratamiento de las metástasis óseas y los tumores óseos primarios como el osteoma osteoide. Esta técnica permite la congelación de volumen de tejido mediante temperaturas tan bajas que provocan la muerte celular. Además se presenta como una alternativa en el tratamiento de las metástasis óseas dolorosas ya que destruye las células tumorales y además produce el bloqueo de las ramas aferentes de los nervios afectados. Presenta ventajas respecto a la RFA y las microondas: no precisa de tanta sedación debido al propio efecto anestésico del frío (aunque debido a dicha anestesia se pueden enmascarar daños nerviosos colaterales) y presenta la habilidad de poder extenderse a través de la cortical ósea, lo que permite el tratamiento de áreas a través del córtex como la reacción perióstica. Señalar como una ventaja la visión de las “bolas de hielo” en la TC para una localización precisa de la zona de ablación en relación con estructuras sensitivas. En este tipo de procedimiento si está permitida la inyección  de suero salino en tejidos subcutáneos para separar los tejidos y tener un mejor acceso.
    • Cementoplastia: puede tratarse de una medida adyuvante a la ablación tumoral para prevenir la fractura patológica de la cavidad que se genera. Suele utilizarse en la estabilización de lesiones líticas o curetaje de lesiones en el esqueleto axial o apendicular. Puede realizarse inmediatamente posterior a la RFA o ablación por microondas. mientras que en la crioablación se ha de esperar a que el hielo formado se funda.

El artículo concluye que existen muchas opciones el tratamiento intervencionista de los tumores musculoesqueléticos y que se trata de técnicas que han de valorarse según el tipo de tumor y las características del objetivo terapéutico, siendo una alternativa viable a la cirugía o la radiación.

Valoración personal:

Puntos débiles: Quizás le falte explayarse un poco más en todas las técnicas y en los diferentes tumores a tratar, ya que se queda como un artículo introductorio de dichas técnicas.

Puntos fuertes: Realiza un buen repaso de todas las posibilidades de tratamiento percutáneo, con imágenes que ayudan a la visualización de las mismas. Además, explica las contraindicaciones de las mismas, así como sus “puntos débiles”.

 

 

Sara Lojo Lendoiro

Hospital de Mérida. R3

sara.lojo.lendoiro@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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