¿Pueden las secuencias de difusión de la RM predecir la Supervivencia en pacientes con cáncer de cérvix? Meta análisis.

Artículo seleccionado:  Wang T, Li YC, Yin LL, Pu H. Can Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging Predict Survival in Patients with Cervical Cancer? A Meta-Analysis. European Journal of Radiology 2016;2174–2181.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2016.10.011

Palabras clave: Diffusion, MRI, cervical cancer, prognosis.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), DWI (secuencias de difusión), PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta- Analyses), QUIPS (criterios Quality in Prognostic Studies), FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), T (Tesla), HR (Hazard Ratio), QT (quimioterapia)

Línea editorial del número:

European Journal of Radiology es una revista adscrita que se publica con una periodicidad mensual. Este mes publica 17 artículos originales de todos los campos de la Radiología, que buscan obtener nuevas conclusiones que contribuyan al avance científico, además de 1 revisión sistemática y cartas al director. Entre ellos, me gustaría destacar un artículo de la sección de imagen molecular cuyo objetivo es valorar la predicción de la mejora de la función pulmonar mediante FDG-PET/CT en pacientes con neumonía intersticial no específica.

Motivo para la selección:

He elegido este artículo por 2 motivos. Por un lado, los meta análisis son los estudios con mayor nivel de evidencia científica (nivel de evidencia I). A esto hay que añadir que su metodología es compleja y siempre está bien revisarlos. Por otro lado, las secuencias DWI de la RM están en pleno desarrollo en la actualidad. Cada día, adquieren un papel más importante en la valoración de la patología tumoral ya que aportan información de la celularidad de las lesiones y son una gran fuente de investigación para futuros usos.

Resumen:

El cáncer de cérvix es el 4º tumor más prevalente en el sexo femenino. Los principales factores pronósticos que contribuyen a la decisión y planificación terapéutica son el tamaño tumoral, la presencia de adenopatías y estadío de la FIGO. Sin embargo,  existe una heterogeneidad en la respuesta terapéutica, lo que pone de manifiesto la necesidad de nuevos factores pronósticos. Por su parte, la RM, en concreto la secuencias de difusión, tienen cada vez un papel más importante en la valoración de estas lesiones pues nos dan información sobre su celularidad. En los últimos años, se han publicado numerosos estudios que concluyen que la difusión es un factor pronóstico en el cáncer de cérvix pero no existen estudio de alto nivel científico para demostrarlo por lo que se planeó este meta análisis.

Para ellos, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica que siguió de forma estricta los  criterios PRISMA. Se realizó por 2 lectores independientes e incluyó todos los artículos publicados  hasta mayo de 2016 que investigaban la difusión como factor pronóstico para el cáncer de cérvix, con un seguimiento medio de 12 meses con un punto final fiable (fallecimiento o recurrencia), RM de al menos 1,5 T y tamaño muestral superior o igual a 10. A esto hay que añadir  que se exigían estudios que cuantifican el riesgo mediante el HR o que al menos tuvieran los factores clínicos necesarios para calcularlos. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue valorada gracias a los criterios QUIPS. En el análisis estadístico de los datos, se valoró:

  •    La relación entre el valor ADC y el tiempo hasta la recidiva tumoral o fallecimiento del paciente: HR y su error estándar. Para ello, se calculó el ADC y se clasificó como desfavorable cuando era inferior a 0,7-0,9.
  •    Heterogeneidad de los estudios: I2 calculada a partir de la Q estadística; a estos hay que añadir que cuando el resultado demostró una heterogeneidad moderada o alta se realizaron análisis de regresión y de sensibilidad.
  •    Sesgo de publicación: funnel plots, rango de correlación de Begg y el test de regresión de Egger.

La búsqueda terminó con 39 artículos que tras la lectura de los abstracts y cumplimiento de los criterios de inclusión se limitó a 9 estudios. Dentro de las características de los estudios incluidos, destaca que en dos de ellos, se midió el valor del ADC post QT neoadyuvante mientras que en el resto se midió previo al inicio de cualquier tratamiento.

A eso hay que añadir que la calidad metodológica según los criterios QUIPS fue alta.

Tras ajustar los resultados de todos los estudios incluidos, se valoraron las siguientes variables:

  •       “resultados desfavorables en la DWI” medidas por un bajo valor en el ADC.
  •       “peor pronóstico” medido por la supervivencia libre de enfermedad.

Por un lado, en cuanto a los resultados individuales, tan sólo un estudio presentó un HR inferior a q (Heo et al). Esto se explicó por diferencias en la técnica de ROI utilizada para cuantificar la difusión En el estudio nombrado, usaron un ROI de mayor tamaño lo que aumenta el riesgo de incluir áreas tumorales necróticas que facilitaban la difusión.

Por otro lado, en los resultados del estudio combinado, el HR fue de 1,55, con un intervalo de confianza del 95%. Esto se traduce como un riesgo aumentado en 1,55 veces de recurrencia cuando la difusión es desfavorable. Sin embargo, la heterogeneidad fue alta, con un I2 de 88,3%. Para tratar de  reducir esta heterogeneidad, se eliminó del análisis los dos estudios que valoraban la difusión tras el tratamiento neoadyuvante. Se obtuvo un HR combinado de 1,5, estadísticamente significativo pero la heterogeneidad seguía siendo moderada –alta  73%). Tras esto, se realizó un análisis de regresión  para determinar si las variables tipo de RM, histología del tumor, estadio FIGO y método diagnóstico podrían influenciar en la heterogeneidad del meta análisis pero no se identificó ninguna posible fuente de heterogeneidad ya que todas las variables también influyen en el pronóstico de la enfermedad. De esta forma, la heterogeneidad no puede ser corregida. Finalmente, el análisis del sesgo de publicación indicó que había un riesgo potencial de dicho sesgo puesto que el gráfico del embudo demuestra una asimetría y los tests de Begg y Egger tenían un valor próximo a 0.

Por consiguiente, el meta análisis concluye que valores desfavorables en la DWI se relacionan con una disminución de la supervivencia libre de enfermedad en las pacientes afectadas por cáncer de cérvix. Así, la DWI es una herramienta no invasiva que supone un factor de mal pronóstico, en concreto un factor predictor para la recurrencia de enfermedad que puede contribuir a la toma de decisiones terapéuticas. Además, existen otros meta análisis que estudian el valor de la difusión en las metástasis linfáticas y la respuesta al tratamiento, con resultados esperanzadores lo que puede dar pie a futuros estudios.

Valoración personal:

Metodológicamente, el meta análisis tiene un buen diseño. En la elección de los estudios incluidos, que es la parte más importante de este tipo de estudios pues supone la base del trabajo, se han seguido los criterios PRISMA y QUIPS que son los de mayor evidencia científica que existen en la actualidad. A esto hay que añadir que se realizó una evaluación ciega de dichos estudios. Además, los resultados obtenidos, están bien descritos y representados en tablas y esquemas que facilitan su lectura y comprensión. Responden a la hipótesis planteada y tienen una alta precisión pues todos los resultados son estadísticamente significativos.

Sin embargo, creo que no está exento de puntos negativos. La medición de la difusión es muy variable según las distintas series publicadas; la secuencias de DWI dependen de la máquina y el valor de la difusión depende de la técnica de ROI y del software utilizado. Además, todos los estudios incluidos son retrospectivos y demuestran una heterogeneidad en la combinación de sus resultados que no puede ser corregida. Asimismo, existen sesgos del idioma debido a que sólo incluyen estudios en Inglés y un sesgo de publicación demostrado científicamente.  Finalmente, aunque los resultados son fácilmente aplicados a nuestra práctica clínica, la utilidad práctica real es más discutible puesto que a pesar de que nos da más información sobre la enfermedad, su influencia en las decisiones terapéuticas está aún por estudiar.

 

Clara Morandeira Arrizabalaga

Hospital Universitario Basurto, R3.

morandeiraclara@gmail.com
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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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