Patología orbitaria urgente: lo que el radiólogo debe conocer.

Artículo original: Thelen J,  Bhatt A,  Bhatt A. Emergency orbital pathology: what the radiologist should know. Emergency Radiology. 2017; 24:1-8

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10140-017-1528-0

Sociedad: Emergency Radiology (@ASER_ERad)

Palabras clave:  Ocular trauma, orbits , anterior chamber, lens dislocation, intraocular foreign body, retinal detachment, choroidal detachment, vitreous hemorrhage, open-globe injury.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EE.UU. (Estados Unidos), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética) .

Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista de la Sociedad Americana de Radiología,  de publicación mensual. Entre las publicaciones del último mes cabe destacar un artículo sobre fracturas del sacro en el que se revisa la anatomía del sacro y se discute sobre el papel de las técnicas de imagen, así como patrones de fractura sacras y su clasificación.

Motivos para la selección: La patología orbitaria urgente es una entidad de difícil interpretación, debido a un gran número de factores, entre los que se incluyen la complejidad de la anatomía y de la patología orbitaria, y sobretodo la priorización de hallazgos intracraneales en los patrones de búsqueda de un traumatismo. Todo esto junto con un volumen de carga de trabajo cada vez mayor, las órbitas representan un reto para los radiólogos de hoy.

Resumen:

Se calcula que en EE.UU. casi 12 millones de personas acudieron al Servicio de Urgencias con quejas oftálmicas, de éstas, el 41% se clasificaron como situaciones emergentes que representan una amenaza inmediata para la visión. El resto de las etiologías son variadas, las lesiones oculares graves a menudo se producen en el contexto de un politraumatismo, y en menor medida, aunque también son frecuentes, se producen en el trabajo o relacionados con los deportes. Las lesiones oculares ocasionadas por un traumatismo representan una fuente importante de discapacidad potencial para los pacientes, y son la principal causa de ceguera monocular en los EE.UU. La pronta identificación y el diagnóstico preciso de la patología ocular traumática aguda es fundamental para ayudar al médico peticionario, reduciendo potencialmente la morbilidad del paciente. El objetivo de este artículo es revisar la anatomía relevante de la órbita y la patología traumática más frecuente, además de destacar la información relevante que debe ser comunicada al médico peticionario.

Las órbitas son estructuras cónicas que contienen los órganos visuales.

El globo ocular está dividido en un segmento anterior y un segmento posterior. El segmento anterior contiene tanto una cámara anterior como posterior, y contiene el humor acuoso, mientras que el segmento posterior contiene el humor vítreo, que rodea los seis músculos extraoculares y la grasa intraorbitario.

-Globo ocular: está situado en sentido anterior dentro de la órbita y consta de tres capas de tejido:

• La esclerótica y la córnea en conjunto proporcionan una capa superficial, fibrosa.
• Una capa intermedia, la úvea, que contiene el iris, el cuerpo ciliar y la coroides, formando juntos el componente vascular y las capas musculares del globo.
• La retina proporciona un revestimiento sensorial interior y contiene pequeños vasos, conectada firmemente al cuerpo ciliar anterior por la ora serrata.

–Grasa  intraorbitaria: contiene vasos linfáticos, así como la vaina del nervio óptico situado en el centro, las arterias oftálmicas, y las venas oftálmicas.

-Paredes óseas: el suelo, el techo y la paredes medial y lateral orbitarias.

La exploración clínica puede ser difícil debido al dolor, edema severo y hemorragia de los tejidos blandos periorbitarios siendo limitada dicha exploración. La TC es la modalidad de elección inicial para la evaluación de la patología orbitaria urgente, debido a la gran resolución del tejido óseo, capacidad para evaluación multiplanar de la órbita, rápida velocidad y gran disponibilidad, sustituyendo a la radiografía convencional ya que tiene mayor sensibilidad para las fracturas orbitarias y permite la evaluación de los tejidos blandos intraorbitarias. El estudio mediante TC debe incluir al menos reconstrucciones en los planos axiales y coronales. Las imágenes axiales permiten la evaluación de las paredes lateral y medial y de los músculos rectos orbitarios, mientras que las imágenes coronales proporcionan una buena visualización de los límites superior e inferior de las superficies de globo ocular, así como el techo y los músculos rectos.

El ultrasonido ha demostrado ser útil para la evaluación de diversas secuelas del traumatismo ocular tales como hifema, hemorragia vítrea y la dislocación de la lente. Sin embargo, dicha técnica  está contraindicada en la sospecha de perforación ocular.

La RM proporciona una resolución superior para la evaluación de los tejidos blandos dentro de la órbita y no expone al paciente a la radiación ionizante; sin embargo, consume más tiempo y es de difícil disponibilidad en estudios urgentes, por lo que está típicamente reservada para la evaluación de cuerpos extraños no metálicos o lesiones ocultas con globo ocular abierto.

La patologías urgentes a repasar en este artículo son:

• TRAUMATISMO DE LA CÁMARA ANTERIOR: es la consulta más frecuente a los servicios de urgencias, incluye laceración, abrasiones de la córnea e hifema traumático. Las abrasiones corneales están ocultas en nuestras pruebas radiológicas por lo que su diagnóstico es clínico, por el contrario las laceraciones corneales o el hifema si pueden visualizarse. El hifema traumático es el resultado del cizallamiento de vasos sanguíneos de la úvea, dando lugar a una hemorragia de la cámara anterior, visualizandose en la TC un nivel con material de alta atenuación en su interior.  Es importante evaluar la posible laceración de la córnea cuando se sospecha hifema traumático, ya que a menudo ocurren simultáneamente. Esto se puede evaluar midiendo la profundidad de las cámaras, cuya  discrepancia mayor de 1 mm tiene un alto índice de sospecha de laceración.
• TRAUMATISMO DE LA LENTE: deformación del globo ocular, que cursa con desgarro parcial o completo de los ligamentos suspensorios de la lente (fibras zonulares), lo que lleva a subluxación o luxación de la misma, siendo la posterior la más común, ya que el iris bloquea  el movimiento anterior. Con el desgarro parcial, la lente permanecerá unida a lo largo de un margen del cuerpo ciliar. La ruptura completa de los ligamentos suspensorios provoca la luxación completa de la lente, y típicamente se ve tumbada, flotando en el humor vítreo. Un imitador potencial de la luxación traumática es la luxación esporádica secundaria a diversas enfermedades del tejido conectivo incluyendo Ehlers-Danlos y síndrome de Marfan. La historia clínica es vital para establecer el diagnóstico de dislocación esporádica, y la presencia de dislocaciones bilaterales debe levantar sospechas de los síndromes anteriormente mencionados.
• CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES: representan aproximadamente el 30%, de las consultas oftalmológicas,  más del > 90% son hombres y el 60% entre los 21 y 40 años. Mientras que algunos cuerpos extraños pueden verse mediante la exploración clínica, otros requieren estudios de imagen para determinar el número y la extensión, lo cual puede guiar la ruta quirúrgica para su extracción. Su detección es de vital importancia, ya que la no detección puede conducir a más trauma, infección y la pérdida completa de la visión. El 55% de los cuerpos extraños son metálicos, con lo que la técnica inicial es la TC sin contraste siendo ésta lo suficientemente sensible para detectar cuerpos extraños de aproximadamente 1 mm.  LA RM está reservada para la detección de objetos no metálicos. Los cristales son menos comunes, deben sospecharse en accidentes de tráfico, siendo de atenuación variable en la TC (300-500 UH).  Los cuerpos extraños de madera pueden ser hipodensos en la TC, a menudo isodensos con respecto al tejido blando en fase subaguda, lo que dificulta su interpretación. En casos de duda se realiza RM, siendo hipointenso en T1 y T2. Los imitadores de cuerpos extraños son calcificaciones intraorbitarias como drusas del nervio óptico (calcificación adyacente al disco óptico) y el material post-quirúrgico (bandas esclerales).

• TRAUMATISMOS DEL SEGMENTO POSTERIOR: se producen a partir de la interrupción de sus capas superiores, la esclerótica, la coroides y la retina. El desprendimiento coroideo traumático se produce por baja presión en el ojo, acumulandose líquido entre la esclerótica y la coroides en el espacio supracoroidal. Debido a la vascularidad de la coroides, la microvasculatura se  rasga, dando lugar a una hemorragia.  Se manifiesta típicamente con morfología biconvexa, con desplazamiento de la coroides y capas de la retina hacia el centro del globo. Por el contrario, el desprendimiento de retina se produce cuando la retina se separa de la capa coroidea suprayacente, permitiendo que el fluido se acumule entre la retina y la coroides en el espacio subcoroidal. Debido a que la retina está estrechamente unida en sentido anterior al cuerpo ciliar, el líquido tiende a acumularse posterior y no puede extenderse en sentido anterior y convergiendo en el disco óptico, dando como resultado una imagen en “V” en los imágenes axiales en TC y RM. Por último, el traumatismo puede provocar el cizallamiento de los vasos sanguíneos dentro de la propia retina, dando lugar a hemorragia vítrea.

• LESIÓN ABIERTA DEL GLOBO OCULAR: es relativamente rara, con graves complicaciones como la pérdida de la visión, absceso o meningitis, por lo que el diagnóstico inmediato es importante para el pronóstico del paciente. La lesión abierta globo ocular se define como una lesión que provoca la interrupción de espesor completo de la esclerótica y / o córnea. Se producen con frecuencia en los traumatismos penetrantes como proyectiles o esquirlas, pero también pueden ser el resultado de fuerzas de cizallamiento severas en traumatismos cerrados, en este último caso la rotura ocurre más comúnmente en las inserciones de los músculos intraoculares donde la esclerótica es delgada. La TC es útil en los casos ocultos o cuando el paciente tiene un examen oftalmológico difícil debido a las limitaciones físicas. Los criterios diagnósticos directos son la deformidad globo ocular o irregularidad de la pared (“pinchazo”), la dislocación de la lente, hemorragia intraocular, cuerpo extraño intraocular, o signos indirectos como el cambio de volumen de la cámara anterior o gas intraocular.  El hematoma del párpado, hinchazón periorbitaria y fracturas orbitales no se correlacionan con una mayor incidencia de la lesión abierta del globo ocular. Todas estas características pueden ayudar a diferenciar una lesión de globo abierto de una laceración escleral sin rotura franca del globo, siendo el tratamiento de ambas la intervención quirúrgica, por lo que su distinción no es imprescindible. Hay que prestar atención a cualquier hematoma orbital, puede causar efecto de masa y la deformación posterior del globo ocular simulando una lesión abierta del globo ocular.

Valoración Personal:

Un artículo excelente, que revisa la patología orbitaria urgente centrándose en los tejidos blandos y aportando numerosas imágenes. Explica entidades complejas, que resultan de difícil interpretación cuando nos enfrentamos a esta pruebas radiológicas, ya  no se realizan un volumen elevado de estudios durante las guardias.

El único punto negativo del artículo es que no dedica un apartado a los estructuras óseas que son la patología más frecuente en nuestras urgencias.

Marta Gallego Riol
@MartaGRiol
martagriol@gmail.com
Hospital de Mérida (Badajoz). R3.