Ecografía en la artritis.

Artículo original: Sudol-Szopinska I, Schueller-Weidekamm C, Plagou A, Teh J. Ultrasound in Arthritis. Radiol Clin N Am 2017 55:985-996.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2017.04.005

Sociedad: N/A

Palabras clave: Ultrasound, Imaging, Arthritis, Rheumatoid arthritis, Spondyloarthritis, Connective tissue diseases.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), AR (artritis reumatoide), AIJ ( artritis inflamatoria juvenil), OA (osteoartritis), US (ultrasonido), IR (índice de resistencia).

Línea editorial del número:

La revista Radiologic Clinics of North America de publicación bimensual, nos trae para la edición de agosto y septiembre artículos de radiología musculoesquelética enfocados hacia la reumatología. Se tratan temas como la artritis reumatoide, espondiloartritis y miositis, entre otros. De ellos destaco un trabajo acerca de la artritis reumatoidea con aspectos prácticos acerca de lo que busca el reumatólogo y qué debe saber el radiólogo, señalando los aspectos importantes a evaluar y destacar al realizar el informe. Este artículo se complementa con otro del mismo tema y escrito por radiólogos españoles que habla sobre los hallazgos en radiología convencional de la AR resultando así un trabajo muy amplio sobre el tema. Por otro lado, publican una interesante revisión sobre las vasculitis en la infancia cuyo diagnóstico es un reto pues no es una patología común. En ella se describen los hallazgos por TC, RM y US de las principales vasculitis de grande y mediano vaso y algunas de pequeño como la púrpura de Henoch-Schönlein.

Motivos para la selección:

Es un artículo que considero útil pues hace una revisión práctica del diagnóstico diferencial a tener en cuenta cuando se practica una ecografía articular para la valoración de las artritis. Los signos radiológicos son a menudo similares entre las diversas etiologías pudiendo algunas veces solaparse y confundir al radiólogo inexperto. Se tratan los puntos clave de la fisiopatología, semiología y hallazgos radiológicos en las artritis más comunes de la práctica diaria, resaltando los hallazgos importantes para ayudar al radiólogo a llegar a un diagnóstico diferencial correcto y contribuir al seguimiento y respuesta al tratamiento en algunos pacientes. También hay un pequeño apartado que habla de la ecografía más allá del puro diagnóstico.

Resumen del artículo:

La radiología convencional sigue siendo una herramienta válida e importante en los pacientes con artritis reumatoidea, no solo porque aporta herramientas para el diagnóstico sino porque cada vez está más implicada en el seguimiento y valoración de la respuesta terapéutica así como para determinar la remisión de la enfermedad. La ecografía nos aporta información fundamental ya que en tiempo real observamos datos sobre inflamación, comparación con el lado contralateral y valoración de las estructuras periarticulares: tendones, ligamentos, sinovial; no es invasiva y puede aumentar la adherencia del paciente al tratamiento al mostrarle su patología.

Entre las desventajas, encontramos que tiene baja especificidad, por lo que nos debemos apoyar en los hallazgos de laboratorio para determinar una etiología, no es posible evaluar la médula ósea, que muchas veces es la alteración más precoz, además de ser operador dependiente y contar con un limitado campo de visualización.

El espectro de patología que se puede visualizar comprende:

Sinovitis: engrosamiento sinovial de varios grados que puede acompañarse, o no, de inflamación ecográficamente visible como baja ecogenicidad y similar a la efusión. La diferencia entre ambas puede determinarse aplicando presión al transductor la cual causa compresión de la sinovial inflamada mientras que en la efusión o derrame veremos movimiento del líquido con esta maniobra. La sinovitis activa muestra aumento del registro Doppler. La sinovitis crónica puede ser ecogénica y/o acompañarse de cuerpos libres fragmentados o “cuerpos de arroz”.

Erosiones, pérdida del cartílago y quistes inflamatorios: resultado de la actividad destructiva del pannus inflamatorio que puede afectar la superficie articular y progresar al hueso subcondral. Ecográficamente se trata de defectos en la cortical ósea visibles en dos planos perpendiculares, que se llenan con membrana sinovial inactiva, con registro doppler negativo. Si el proceso progresa se rompe la cortical extendiéndose a la médula ósea dando como resultado quistes inflamatorios que se visualizan mejor mediante RM.

Tenosinovitis y tendinopatía: veremos engrosamiento de la vaina del tendón con hipervascularización y derrame articular. Los vasos inflamados de la vaina tendinosa pueden infiltrar al tendón de manera tardía por lo que la actividad inflamatoria mantenida puede debilitarlo y llevar a ruptura, una característica de la AR. La ecografía tiene la ventaja de poder ver en tiempo real variaciones anormales del tendón.

Entesopatía: muestra engrosamiento dishomogéneo que afecta el tendón, ligamentos, cápsula articular y/o fascia. Se puede acompañar de quistes y erosiones en las inserciones óseas. No es posible diferenciar mediante este método cambios de entesopatía por sobreuso de las lesiones traumáticas.

Bursitis: Engrosamiento y aumento de vascularización de la sinovial de las bursas acompañado de derrame. La bursa puede romperse y generar un proceso inflamatorio y consiguientes erosiones óseas o inflamación de los tejidos adyacentes.

Inflamación de la grasa intra y extra-articular: Aumento de la ecogenicidad e hiperemia.

Neuropatía periférica: secundaria a compresión nerviosa por inflamación, hematomas o atrapamiento por cicatrices etc. visibles ecográficamente. Entre las neuropatías periféricas más comúnmente asociadas a al AR está la compresión del nervio mediano, ulnar, tibial (a nivel del túnel del tarso), fibrosis interdigital perineural (neuroma de Morton), nervio femoral y ciático.

1.ROL  DE LA ECOGRAFÍA EN LOS DIFERENTES TIPOS DE ARTRITIS:

• Artritis reumatoidea: además de visualizar los típicos nódulos reumatoideos, rupturas tendinosas de pequeñas y grandes articulaciones, sinovitis y tenosinovitis, la ecografía juega un papel importante para diagnosticar lesiones destructivas, ver actividad de la enfermedad (vascularización), monitorizar el tratamiento, administración de medicamentos intraarticulares y confirmar remisión.
• Artritis idiopática juvenil (AIJ) y Enfermedad de Still del adulto: en la AIJ puede diagnosticar enfermedad subclínica lo que es importante para la reclasificación, una forma oligoarticular se puede reclasificar a poliarticular por ejemplo. En ambas la ecografía juega un rol importante en el monitoreo de actividad y respuesta terapéutica.
• Lupus eritematoso sistémico: puede observarse inflamación tisular periarticular que puede llevar a subluxación y contracturas “mano del lupus”. Así como tenosinovitis, tendinitis, artritis y erosiones.
• Esclerodermia, esclerosis sistémica progresiva y esclerosis sistémica: engrosamiento e hiperecogenicidad de la piel y el tejido subcutáneo, en relación a morfea, calcificaciones de los tejidos blandos (calcinosis), sinovitis, tenosinovitis y a veces erosiones óseas.
• Polimiositis, dermatomiositis, Síndrome de Sjögren y Enfermedad mixta del tejido conectivo:  comparten rasgos con la AR como quistes óseos, erosiones, calcificaciones y derrame periarticulares. En la polimiositis ayuda a excluir causas mecánicas.
• Osteoartritis (OA): fundamentalmente para evaluar la presencia de sinovitis y algunas veces es posible ver alteración del cartílago si la articulación es accesible. Los osteofitos, esclerosis subcondral y edema medular, son mejor valorados mediante RM o TC.

2. EVALUACIÓN EN LAS ARTROPATÍAS POR CRISTALES:

2.1 Gota: en la fase aguda habrá engrosamiento e hipervascularización sinovial capsular, bursal y tendinosa. Al progresar la sinovial se vuelve hiperecogénica dando el signo del cielo  estrellado “starry sky”.  El derrame articular en el primer ataque de gota es hipoecoico pero con la cronicidad se puede ver hiperecogénico debido a la presencia de los cristales de urato en el líquido. La cronicidad también genera el signo del doble contorno: el urato se deposita paralelo al hueso y lo veremos como una línea hiperecogénica seguido de una banda hipoecoica que representa al cartílago. Los tofos son otra forma crónica de gota y presentan ecogenicidad variable con /sin sombra posterior y a veces un halo hipoecoico que traduce inflamación tisular circundante. Característicamente aparecen en las superficies extensoras de rodillas y codos. Todo este proceso inflamatorio puede conllevar de igual forma a entesitis, tendinitis y lesiones óseas.

2.1 Depósitos de pirofosfato cálcico, enfermedad por depósitos de dihidrato y condrocalcinosis: se manifiesta como calcificaciones al comienzo dispersas y luego lineales del cartílago en cóndilos femorales, cabeza humeral, tendón de Aquiles, fibrocartílago, inclusive se puede ver en los meniscos.

2.3 Enfermedad por depósitos de hidroxiapatita, calcio hidroxiapatita, enfermedad por depósito de cristales y enfermedad por depósitos de fosfato de calcio básico: engrosamiento, hiperemia y sinovial articular y bursal con efusión acompañados de calcificaciones tendinosas y bursales que pueden tener sombra acústica posterior. Dichas calcificaciones usualmente se localizan entre la cápsula humeral y el tendón del supraespinoso. Puede generar rupturas tendinosas.

3. MONITORIZACIÓN Y REMISIÓN DE LA ARTRITIS:

El seguimiento ecográfico permite al clínico clasificar la enfermedad en su estadío inicial ajustar el tratamiento, confirmar remisión. Es fundamental el uso del registro espectral y Doppler pues se correlaciona bien con la actividad clínica y analítica. Se puede realizar un análisis cuantitativo o semicuantitativo mediante el uso de IR en una región de interés aunque no es una práctica común. Mediante esta técnica también podremos evaluar a pacientes posquirúrgicos y detectar complicaciones como hematomas, colecciones, abscesos, lesiones tendinosas o neurales. Es importante recalcar que la ecografía no puede diferenciar cambios residuales de artritis crónica. Una sinovial puede no tener registro Doppler porque esté inactiva o porque esté en fase crónica.

4.ECOGRAFÍA COMO GUÍA PARA INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE CON ARTRITIS:

Recordar que la ecografía es una técnica ideal por estar ampliamente disponible y de bajo coste no solo para la inyección de medicamentos sino también para biopsias, artrocentesis diagnóstica, drenajes de bursitis y hematomas, tratamiento de lesiones quísticas, desbridamiento percutáneo de las artropatías por cristales y monitorización de técnicas terapéuticas de medicina nuclear como la radiosinovectomía con radioisótopos.

Valoración personal:

Es un artículo completo que de forma corta y sustanciosa expone hallazgos radiológicos y nos muestra las múltiples aplicaciones de una técnica tan disponible como la ecografía. Definitivamente una revisión para tener de consulta rápida dentro de la radiología general. Un aspecto negativo es que hay pocas ilustraciones, si bien los hallazgos pueden ser similares entre varias etiologías. Algunos temas como las enfermedades del tejido conectivo apenas las menciona.

Ana María García Correa
R3. Hospital Universitari Sagrat Cor (Barcelona)
garciacorrea.anam@gmail.com