Artículo seleccionado: Dallery F, Bouzerar R, Michel D, Attencourt C, Promelle V, Peltier J, et al. Perfusion magnetic resonance imaging in pediatric brain tumors. Neuroradiology 2017; 59: 1143–1153.
DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00234-017-1917-9
Sociedad: European Society of Neuroradiology (ESNR) @ESNRad
Palabras clave: MR perfusion, permeability, brain, neoplasms, child.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), DSC (secuencias con contraste de susceptibilidad magnética dinámica), EPI (imagen eco planar), rCBV (volumen sanguíneo cerebral relativo), rCBF (flujo sanguíneo cerebral relativo), rMTT (tiempo de tránsito medio relativo), rBAT (tiempo relativo de llegada del bolo), TTP (tiempo relativo al pico), ROI (región de interés), PRS (porcentaje de recuperación de señal).
Línea editorial del número: la revista presenta para este mes un compendio de once artículos, en su mayoría originales, a destacar en el apartado de diagnóstico, un meta-análisis sobre el valor de la angiografía guiada por RM mediante secuencias de iempo de vuelo, para la detección de aneurismas intracraneales. En el área de neurorradiología funcional, uno muy interesante y novedoso sobre las anormalidades motoras cerebrales en pacientes con VIH mediante RM multimodal y en el área de neurorradiología pediátrica, el sujeto a revisión. Aunque se trata de artículos de difícil lectura, nos permiten hacer una revisión sobre áreas del conocimiento en neuroimagen que dictarán el futuro en nuestra especialidad.
Motivo para la selección: los tumores cerebrales son la primera causa de muerte por cáncer en niños y la causa más frecuente de lesiones tumorales después de la leucemia. El estudio de los tumores cerebrales en la edad pediátrica supone un extenso grupo de diagnósticos diferenciales en base a la epidemiología e imagen morfológica, no obstante, herramientas adicionales como la perfusión, entre otras, nos permitirán acotar de manera más precisa el diagnóstico, de allí el motivo de mi elección.
Resumen:
Los tumores cerebrales prevalentes durante la infancia, son generalmente de estirpe glial. El estudio anatomopatológico de la lesión, continúa siendo el gold estándar para su clasificación. Las técnicas de imagen son primordiales para el diagnóstico inicial y el seguimiento de las patologías tumorales, siendo la RM la técnica de elección en la valoración de las lesiones tumorales en niños. Los hallazgos morfológicos tienen un alto valor en la orientación diagnóstica, pero son a menudo insuficientes para establecer el carácter de malignidad o benignidad del tumor.
Las secuencias convencionales de RM no aportan información sobre la celularidad o el metabolismo, sin embargo, dichas características son muy importantes a la hora de estimar el grado tumoral.
Los protocolos de RM pueden ser complementados con secuencias como la difusión, espectroscopia o perfusión. La perfusión tisular aporta información crítica y puede ser obtenida utilizando secuencias DSC. Dependiendo de los parámetros utilizados para la secuencia de perfusión, el medio de contraste (agentes basados en gadolinio) puede exhibir un efecto T1 a nivel de los capilares. Dicho efecto se origina debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica, que condiciona a su vez una extravasación del medio de contraste; utilizando un modelo basado en este efecto dual, la permeabilidad tumoral puede ser estimada.
Esta técnica es ampliamente utilizada y reconocida en exploraciones neurorradiológicas en adultos, particularmente en la valoración de los tumores cerebrales, sin embargo su uso en niños, continúa siendo controversial y se dispone de datos contradictorios y poco relevantes en la literatura actual. En este estudio se pretende realizar un análisis retrospectivo sobre la capacidad para discriminar tumores de bajo y alto grado utilizando técnicas de perfusión y permeabilidad obtenidas mediante DSC.
Materiales y métodos: se trata de un estudio retrospectivo monocéntrico realizado desde enero del 2010, hasta diciembre del 2016. Dentro de los criterios de inclusión se estimaban: sujetos menores de 18 años con una tumoración intra-axial, estudio de RM previo a la biopsia, e inclusión de una secuencia de perfusión EPI en el estudio de RM, además de la caracterización anatomopatológica de la lesión. El grupo sujeto a valoración estaba conformado por un total de 30 niños, 13 niñas y 17 niños. Las lesiones fueron en su mayoría infratentoriales (17 pacientes) y la distribución en cuanto al grado de la lesión fue mayoritariamente de alto grado (III/IV) en 19 pacientes, frente a 11 niños con tumoraciones de bajo grado (I/II).
En el postprocesado se obtuvieron los parámetros de rCBV, rCBF, rMTT, rBAT, rTTP. El ROI de “toda la lesión” (incluyendo el área que no realza) fue posicionado en las series T1 con contraste, en caso de detectarse una porción quística muy grande, solo la parte tisular del tumor se incluyó. Otro ROI se sitúa en la sustancia blanca contralateral, idealmente, de manera simétrica al tumor.
Resultados: existe una diferencia estadísticamente significativa entre los tumores de alto y bajo grado, en cuanto a los parámetros de perfusión de rCBV y rCBF, mientras que no se demostraron resultados diferenciales entre las medidas de rMTT, rTTP, rBAT.
No se han establecido estándares en la literatura para la elección y posicionamiento del ROI intralesional. A pesar de que puede parecer natural situar pequeñas ROI en las áreas de hiperperfusión, el posicionamiento de las mismas puede estar sujeto a discusión ya que la variación interobservador es habitual; por lo tanto, un análisis completo de toda la lesión, parece una buena opción.
Los parámetros de perfusión obtenidos en el estudio, mediante el uso de ROI de toda la lesión en el grupo de tumores de bajo grado (rCBV 0.99 ± 0.50) son concordantes con los referidos en estudios similares, sin embargo para las lesiones de alto grado (rCBV 2.70 ± 1.35) se encontraron discrepancias con la literatura actual, probablemente atribuibles a una mayor homogeneidad del grupo del estudio (sólo inclusión de lesiones intra-axiales) y a la mejor protocolización de las secuencias empleadas en el estudio; en la actualidad se realiza énfasis en el reconocimiento de unos parámetros adecuados de adquisición de imagen en secuencias DSC.
Según investigaciones previas, los indicadores que muestran una adecuada correlación con el grado del glioma para el análisis de histograma del rCBV fueron: la desviación estándar, la desviación estándar del segundo cuartil y el promedio del tercer cuartil. En este estudio, también se encontró que además de los referidos, la desviación estándar y el tercer cuartil para los parámetros de rCBV y rCBF fueron excelentes indicadores para discriminar el grado de las lesiones, este concepto de cuartil, es muy interesante ya que permite retirar automáticamente la contribución de grandes vasos intralesionales.
Curiosamente, el análisis de rCBF mostró que este parámetro era tan efectivo como el rCBV para discriminar los tumores de alto y de bajo grado, aunque en la mayoría de los estudios previos, la medida sujeta a análisis y discusión era el rCBV, se puede considerar que este hallazgo es relevante en el estudio de lesiones tumorales cerebrales de los pacientes pediátricos. Estos hallazgos abren el camino para el uso de técnicas mediante marcado arterial de spin ((no se administran medios de contraste, situación de particular importancia en niños).
A partir de la curva de perfusión, se calcularon dos parámetros que reflejan la permeabilidad capilar, el PRS y el más sofisticado, el factor de permeabilidad K2. Estos parámetros, intrínsecamente diferentes, dependen de la forma de la curva de intensidad de señal, que es condicionada por las propiedades vasculares del tejido, la estrategia de inyección de contraste y sobre todo, los parámetros de las secuencias de DSC. Adicionalmente en caso de disrupción de la barrera hematoencefálica, la fuga de contraste, induce un efecto T1, que compite con el dominante efecto T2. Por lo tanto, la forma de la curva de intensidad de señal en la valoración de la perfusión debe interpretarse con cautela de acuerdo a las propiedades y parámetros de secuencia utilizados.
En el estudio se demostró que el PRS de la lesión discrimina significativamente las lesiones de alto y bajo grado. Este parámetro ha sido previamente utilizado con éxito en adultos para diferenciar glioblastoma multiforme de metástasis y linfoma. No obstante, las comparaciones con estudios de adultos deben ser cautelosas, debido a las importantes diferencias en la naturaleza vascular de las lesiones, por ejemplo, aunque los astrocitomas pilocíticos infantiles representan tumores de grado I, demuestran una alta permeabilidad en estudios con secuencias DSC.
Aunque se observó una adecuada correlación entre el PRS de la lesión y el factor de permeabilidad K2, éste último no permitió discriminar las lesiones de alto o bajo grado; no obstante los autores proponen un nuevo indicador calculado a partir de la relación entre el coeficiente de permeabilidad K2/PSR, demostrando que puede ser muy eficiente en la diferenciación de las lesiones. Dichos hallazgos son muy interesantes de cara a estudios futuros que permitan investigar y profundizar en el comportamiento matemático de las curvas de perfusión.
Valoración personal:
Puntos fuertes: se trata de un artículo original sobre un tema poco estudiado en la edad pediátrica, se encuentran apenas un par de series sobre perfusión en tumores cerebrales en la literatura, por lo que resulta novedoso. Incorpora un nuevo parámetro a valorar en el estudio de estos tumores (relación K2/PSR) muy útil, teniendo en cuenta que en los niños, en algunas estirpes el grado de permeabilidad no se relaciona directamente con el grado tumoral. El artículo presenta objetivos claros, los sujetos sometidos a estudio son, en líneas generales, más homogéneos si se compara con los grupos de estudios similares realizados con antelación.
Puntos débiles: se trata de un artículo largo y de lectura densa; presenta los sesgos de información inherentes a los estudios retrospectivos, además de evaluarse un grupo pequeño de pacientes. Puede resultar interesante realizar un estudio prospectivo que nos permita valorar en un mayor número de casos y evaluar la utilidad del cociente propuesto por los autores, comparándolo con los resultados de la anatomía patológica, además de protocolizar y estandarizar las secuencias y parámetros de adquisición de imagen para estos estudios.
Carolina Vargas Jiménez. R3 Hospital Clínico de Salamanca. dianacarolinavj@gmail.com @carovj87
Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM
cbseram.com 
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