Interpretación de estudios de TC abdominopélvica por médicos de emergencias comparados con informes radiológicos y su impacto en el resultado para el paciente.

Artículo original:  Bagheri-Hariri S, Ayoobi-Yazdi N, Afkar M, Farahmand S, Arbab M, Shahlafar et al. Abdominal and pelvic CT scan interpretation of emergency medicine physicians compared with radiologists’ report and its impact on patients  outcome. Emergency Radiology. 2017;24(6):W675-W680.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-017-1542-2

Sociedad a la que pertenece: American Society of Emergency Radiology (ASER)

Palabras clave: Abdomen and pelvic CT scan, Emergency department,  CT scan reports

Abreviaturas y acrónimos usados: TC (tomografía computarizada), 3D T2 FSE (3D T2 Fast Spin Echo)

Línea editorial del número: El número de diciembre de Emergency Radiology cuenta con un total de quince artículos tratando la radiología de urgencias desde diferentes enfoques. Me han resultado particularmente llamativos dos artículos enfocados a la resonancia abdominal de urgencias, uno de ellos por plantear un posible protocolo para el estudio de apendicitis mediante secuencias 3D T2 FSE y otro que valora la importancia de las secuencias de difusión en el diagnóstico de necrosis de las glándulas adrenales en el embarazo. Me han interesado debido a las pocas aplicaciones que la resonancia abdominal plantea en la urgencia en los servicios de radiodiagnóstico de nuestro país, pero ¿quién sabe? Quizá en el futuro se trate de una herramienta más accesible. Igualmente  cabe destacar un artículo que evaluaba dos casos de hemorragia pulmonar en el contexto de sobredosis por heroína, por ser una patología infrecuente pero potencialmente letal y que debe ser sospechada rápidamente en el contexto adecuado.

Motivos para la selección: En los entornos en los que he trabajado y me he formado, el manejo de las emergencias no se conciben sin un radiólogo “al pie del cañón”. Sin embargo, la realidad es que se estima que en el mundo hay un 8% de servicios de emergencia sin cobertura radiológica. El 10% de visitas a urgencias está relacionado con dolor abdominal inespecífico. La TC abdominal es una pieza clave en el manejo de estos pacientes ¿Qué ocurre cuando se dispone de la tecnología pero no de los radiólogos? ¿Cómo de necesario es un radiólogo en un servicio de emergencias? ¿Pueden otros médicos suplir en cierta forma el rol de un radiólogo? Me pareció muy interesante que un artículo tratase de responder a estas preguntas y más siendo la radiología en muchos casos de una especialidad médica desconocida para el paciente. Si bien el estudio tiene limitaciones importantes, arroja unas conclusiones bastante interesantes.

 

Resumen.

La TC es una herramienta rápida, fiable y no invasiva muy útil en el diagnóstico en el servicio de emergencias. En el 2007 se estima que se llevaron a cabo 16,2 millones de TC en los servicios de emergencia de los Estados Unidos. Igualmente, se estima que en torno al 8% de los servicios de emergencia carecen de cobertura radiológica, por lo que a los médicos se les exigen conocimientos en la interpretación de TCs y en base a dichos conocimientos llevar a cabo el manejo de los pacientes. Este estudio trata de evaluar el impacto de las interpretaciones de TC abdominopélvicas mediante el equipo de médicos de emergencia sobre la morbilidad y la mortalidad de los pacientes y comparar su interpretación con informes hechos por radiólogos.

Material y Métodos:

Durante un periodo de tres meses de duración, todos los pacientes a los que se les realizó una TC abdominopélvica en el servicio de emergencias pasó a formar parte de este estudio, con los siguientes criterios de exclusión:

  1. La presencia de una TC con informe radiológico llevada a cabo en otro hospital.
  2. TCs previas con contraste oral e intravenoso.
  3. TCs de seguimiento después de la admisión.
  4. Consulta radiológica urgente requerida por los médicos de emergencias.

Todas las TCs fueron interpretadas por los médicos de emergencias y los pacientes fueron tratados en base a su informe. Los radiólogos informaron las TCs en las siguientes 12 horas, y fueron divididos en grupos de acuerdo y desacuerdo retrospectivamente.

Un grupo de expertos compuesto por un médico de urgencias, un radiólogo y un cirujano evaluaron el grupo de desacuerdo, y lo dividieron en “clínicamente significativo” y “clínicamente no significativo”, en base a un seguimiento de 28 días, en consultas o telefónicamente.

Resultados:

Durante los tres meses de duración del estudio, 170 de 196 pacientes pasaron a formar parte del estudio, en base a los criterios de exclusión. La tasa de acuerdo fue del 68,2%. En el grupo de desacuerdo clínicamente significativo, ocho pacientes no recibieron el tratamiento que necesitaban y tres fueron sobre-tratados. Cinco pacientes fallecieron, pero se consideró que las muertes no podían haber sido evitadas con un informe radiológico precoz y adecuado, de modo que se concluyó que la mortalidad no variaba significativamente entre los grupos de acuerdo y desacuerdo.

Sin embargo, el grupo de desacuerdo tenía mayor estancia media (P=0,006) y mayor número de transferencias a otros servicios desde la emergencia (p=0,035).

Los diagnósticos clínicamente significativos que más pasaron por alto los médicos de emergencias fueron hidrops vesicular (n=7), metástasis hepáticas (n=5) y enfermedades inflamatorias intestinales (n=3).

Conclusión:

Los hallazgos están a favor de  un empleo cauto por parte de los médicos de urgencias de sus interpretaciones para establecer el manejo de los pacientes. Deberían contar con  un radiólogo a tiempo real para interpretar estudios de pacientes críticos, traduciéndose esta colaboración en un mejor manejo de los pacientes.

 

Valoración Personal: El artículo plantea algunas conclusiones interesantes con adecuada significación estadística, pero presenta limitaciones importantes. Los autores aluden a la falta de aleatorización, que algunos médicos de la emergencia hayan podido hacer trampas consultando a un radiólogo al margen del estudio y poco seguimiento tras la realización de la prueba de imagen. Sin embargo, considero que hay otras limitaciones importantes impuestas, evidentemente, por la ética.  Pacientes con TC previas con contraste oral e intravenoso y pacientes con TCs de seguimiento eran excluidos del estudio, de la misma forma que pacientes que, por su inestabilidad o mal estado general, necesitaban consulta radiológica inmediata. Es decir, que muchos pacientes potencialmente graves eran retirados del estudio, 26 de 190, para ser exactos. Y sin embargo se concluye que la mortalidad de los pacientes no varió significativamente por la interpretación de las TCs por parte de los médicos de la emergencia, sin tener en cuenta estos enormes sesgos. Además, solo tuvieron en cuenta las TCs con contraste oral e intravenoso ¿Cuántas condiciones graves se evaluaron sin contraste por mala función renal, o sólo con contraste intravenoso? El artículo tampoco aclara este punto. Y aún así, un tercio de los pacientes fueron diagnosticados de manera errónea. Otras preguntas que quedan en el aire son, por ejemplo ¿Cuánta población diana había? ¿Cuánta radiación innecesaria recibieron los pacientes, al no ser un radiólogo el encargado de dictar la indicación y controlar los estudios? ¿Qué porcentaje de las pruebas tenía indicación? ¿Cuál es el porcentaje habitual cuando un radiólogo controla los estudios?

De modo que, a mi entender, los autores son excesivamente optimistas en sus conclusiones, aun concluyendo que los médicos deben ser “cautos” en la interpretación de TCs abdominopélvicas y que lo ideal es disponer de un radiólogo a tiempo real en el servicio de emergencias.

José Manuel Muñoz Olmedo
R2 Hospital Universitario La Princesa (Madrid)
Joseolm91@gmail.com
@J_Haller
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Publicado en Emergency Radiology

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