Vertebroplastia percutánea y cifoplastia: estado actual, nuevas técnicas y viejas controversias.

Artículo seleccionado: Filippiadis DK, Marcia S, Masala S, Deschamps F, Kelekis A. Percutaneous Vertebroplasty and Kyphoplasty: Current Status, New Developments and Old Controversies. Cardiovasc Intervent Radiol 2017. 40: 1815-1823.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-017-1779-x

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe

Abreviaturas: TC (Tomografía computarizada), CIRSE (Sociedad Europea de Radiología Intervencionista y Cardiovascular)

Palabras clave: Vertebroplasty, Kyphoplasty, Fracture, Pain, Spine.

Línea editorial del número: Cardiovascular and Interventional Radiology es una revista especializada en el área de la Radiología Intervencionista, dependiente de la Sociedad Europea de Radiología Intervencionista y Cardiovascular, con publicaciones mensuales sobre múltiples temas y todo tipo de artículos, presentando este mes fundamentalmente estudios clínicos. Me han llamado la atención además del seleccionado, otro artículo sobre la punción percutánea de lesiones óseas mediante técnicas que fusionan ecografía/TC, modalidad muy en boga últimamente y que empieza a aterrizar en España; y un tercero sobre el sistema de clasificación que propone la CIRSE para las complicaciones acontecidas tras un procedimiento intervencionista.

Motivo para la selección: El intervencionismo radiológico (vascular o no) es un campo cada vez más extendido; gracias a éste, el radiólogo puede dar respuesta terapéutica, y no sólo diagnóstica, tanto a  pacientes como a clínicos. En tiempos donde parece que la radiología, tal y como la conocemos hasta ahora, se encuentra en peligro por el desarrollo de nuevas tecnologías que amenazan con sustituir el trabajo de los profesionales, la radiología intervencionista supone una herramienta en expansión, que todo radiólogo debería conocer.

 

Resumen: La vertebroplastia percutánea y la cifoplastia se presentan como una opción de tratamiento mínimamente invasivo para las fracturas vertebrales. La técnica consiste en la inyección de cemento metil-metacrilato (vertebroplastia) o un balón inflable (cifoplastia) dentro de la vértebra patológica, con guía fluoroscópica, dando un buen soporte al cuerpo vertebral. Una vez dentro del hueso esponjoso de la vértebra patológica, se aumenta la resistencia y la estabilidad del mismo, lo que previene la progresión de la fractura y produce un efecto analgésico. Aunque inicialmente se diseñaron como una opción para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales, actualmente se aplican en fracturas vertebrales de diferentes etiologías: osteoporóticas, neoplásicas y traumáticas.

El objetivo de este trabajo es definir las técnicas, presentar el estado actual de las mismas y sus proyecciones en el futuro, las controversias existentes en su aplicación y la necesidad de aplicar un tratamiento individualizado en función de las características de nuestros pacientes.

En el primer punto se nos explica el estado actual de ambas técnicas; se especifica que ambas han sido desarrolladas como opción de tratamiento para fracturas vertebrales de tipo A1 de la clasificación de Magerl (aquellas que afectan exclusivamente al cuerpo vertebral por compresión). La etiología de dicha fractura puede ser múltiple: fractura patológica por osteoporosis, tumores primarios o metastásicos, traumática o en hemangiomas sintomáticos. En la actualidad, la indicación más importante es la fractura osteoporótica subaguda (tras 3-4 semanas de tratamiento médico/conservador). Las principales contraindicaciones para ambas son: mejoría de los síntomas con tratamiento médico, afectación del canal medular y comorbilidad del paciente (coagulopatía, enfermedad cardio-respiratoria severa o infección).

Posteriormente se nos presentan las innovaciones más importantes que están siendo desarrolladas para ambas técnicas, tales como sustitutos biológicos del cemento en el que se incluyen fragmentos de hueso bioactivo, con capacidad osteoconductora y osteoinductora, o polímeros de silicona que aumentan su viscosidad con el paso del tiempo para aumentar su durabilidad; otra novedad importante que está siendo estudiada es la posibilidad de añadir fármacos quimioterápicos, con potencial efecto local y sistémico, o realizar cifoplastia con aumento controlado del balón mediante radiofrecuencia.

Discusión: En primer lugar se explican los resultados clínicos y las complicaciones que se han descrito hasta el momento, y si realmente son superiores al tratamiento conservador. Se presentan varios estudios en los que se demuestra que el uso de vertebroplastia percutánea y cifoplastia, a pesar de ser más costosas inicialmente que el tratamiento conservador/médico, disminuyen el dolor en un 60-100% de los casos (según la causa de la fractura), previenen la morbi-mortalidad a medio y largo plazo, mejoran la calidad de vida de los pacientes y prolongan la supervivencia, por lo que se presentan como una opción coste-efectiva en los casos en los que se encuentran indicadas. La complicaciones descritas son fundamentalmente locales (hemorragia, infección local y fractura), aunque también se han descrito sistémicas (como fuga de cemento o reacción alérgica), y han demostrado ser más frecuentes en pacientes con etiología tumoral (hasta un 10%).

Posteriormente se plantea la duda entre cuál de las dos técnicas es superior, con resultados controvertidos en la mayoría de los estudios y los parámetros medidos (supervivencia, mejoría del dolor, tasa de mortalidad y complicaciones). Los datos parecen favorecer a la cifoplastia con balón, aunque supone un coste económico superior y mayor tiempo intra-procedimiento; se plantea la necesidad de crear nuevos ensayos clínicos randomizados, en los que se evalúe la eficacia y efectividad de ambos. Hasta el momento se han realizado algunos, presentados en el artículo, en los que se han comparado ambas técnicas con métodos placebo, sin encontrar diferencias; sin embargo, han sido fuertemente criticados, ya que, a pesar de que en el grupo placebo no se aplicaba cemento ni balón, sí que se realizaba un procedimiento simulado, en el cual se aplicaba infiltración de anestesia local, que podría alterar los resultados, además de presentar criterios de selección variables.

En último lugar, se explica la asociación entre vertebroplastia percutánea y cifoplastia y fractura de vértebras adyacentes. Mediante estudios biomecánicos se ha demostrado la asociación entre fuga de cemento a vértebras adyacentes y su fractura, con mayor predisposición en pacientes osteoporóticos.

Conclusión: Ambas técnicas, que nacen de la mano de la radiología intervencionista, ofrecen una opción de tratamiento segura y coste-efectiva en pacientes con fracturas vertebrales de diferentes etiologías. Aunque aún controvertido, la cifoplastia parece ser superior a la vertebroplastia percutánea; sin embargo es más costosa y requiere más tiempo intra-procedimiento. Se deberán valorar las nuevas tecnologías, como los cementos biológicos o los materiales osteoinductores y osteoconductores, que se presentan como nuevas opciones prometedoras.

 

Valoración personal: En mi opinión, se trata de un buen artículo de revisión, en el que se hace un repaso sistemático sobre ambas técnicas: sus inicios y los usos actuales, las controversias pasadas, presentes y las nuevas opciones futuras. Todas son bien argumentadas con estudios de actualidad (ensayos clínicos y meta-análisis). Finalmente se obtiene una conclusión sólida, en la medida de lo posible según los resultados disponibles.

Presenta un déficit importante, y es que no vienen explicadas las técnicas con detalle, por lo que el lector debe buscar en otros artículos si no está muy relacionado con el tema en cuestión (aunque vienen referidos los artículos recomendados para ello). Por otro lado, te habla de la superioridad de las técnicas intervencionistas sobre las medidas médicas y conservadoras en el tratamiento de las fracturas vertebrales en las que están indicadas, pero en ningún momento especifica a qué medidas se refiere, probablemente por la variabilidad de las mismas en los diferentes estudios. La principal incógnita tras la lectura del artículo es la relevancia clínica que podrán tener las futuras innovaciones, como los cementos biológicos que podrán favorecer la regeneración del propio hueso dañado, o la introducción de fármacos quimioterápicos que podrán ayudar al tratamiento de tumores locales o a distancia.

Cristina Hernández Herrera
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; R1
crisherher25@gmail.com
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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology

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