Artículo seleccionado: Zhong, Y, Wang, H, Shen, Y, Guo A, Wang J, Kang S. et al. Diffusion-weighted imaging versus contrast-enhanced MR imaging for the differentiation of renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. Eur Radiol (2017) 27: 4913.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-017-4906-9
Sociedad: European Society of Radiology
Palabras clave: Renal oncocytoma, Renal cell carcinoma, Magnetic resonance imaging, Diffusion-weighted imaging.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), OR (Oncocitoma Renal), CC (Carcinoma Cromófobo), ADC (Coeficiente de Difusión Aparente), ICC (coeficiente de correlación intraclase), ROC (Curva Operativa del Receptor), S (Sensibilidad), E (Especificidad), P (Precisión), T (Testa), ROI (Región de interés).
Línea editorial del número: En la publicación de diciembre y continuando con la línea editorial de números anteriores, European Radiology publica 51 artículos, siendo en su mayoría artículos originales, divididos por órganos y sistemas, aunque también incluye secciones dedicadas a las diferentes pruebas de imagen. Entre ellos, me gustaría destacar dos artículos pertenecientes a secciones poco habituales: uno de medicina forense sobre el valor de la RM para determinar la edad postmortem y otro de aplicaciones informáticas que trata de los diferentes métodos de calibración para radiografías. Asimismo, es importante recalcar el gran número de artículos publicados mensualmente, lo que confiere un importante valor científico a la revista.
Motivo para la selección: Tras una revisión de los diferentes artículos publicados en esta edición, he elegido este artículo debido ya que los pacientes oncológicos y los estudios del sistema genitourinario suponen un importante volumen de nuestra práctica diaria. Esto se ve representado por el gran número de artículos publicados sobre estas secciones. Además, la RM, y en particular el estudio de difusión, es la técnica que más se ha desarrollado e investigado durante la última década.
Resumen: El OR y el CC son dos tumores renales que derivan de las células del sistema colector, por lo que comparten características morfológicas e histológicas. En consecuencia, es difícil distinguirlos radiológicamente a pesar de que su tratamiento es distinto. Por un lado, el OR es la segunda neoplasia renal benigna en frecuencia y aunque existe un caso publicado de OR con enfermedad metastásica, se recomienda seguimiento o terapias poco invasivas. Por su lado, el CC supone el tercer subtipo de carcinoma renal más frecuente y se considera de buen pronóstico. Tiene una mortalidad del 10%, por lo que está indicada su extirpación quirúrgica. De esta forma, este estudio tiene como objetivo comparar la utilidad de valores cuantitativos en difusión y en secuencias post-contraste para distinguir entre OR y CC.
Para ello, han realizado un estudio retrospectivo buscando en una base de datos propia todos los OR y CC diagnosticados histológicamente en su Centro entre 2009 y 2016. Tras excluir a aquellos pacientes cuyos estudios de RM no incluían secuencias de difusión o post-contraste, se obtuvieron un total de 48 pacientes, con 16 OR y 32 CC. Se utilizó la misma técnica para la realización de las secuencias de difusión y post-contraste, si bien las RM se realizaron en dos máquinas diferentes de 1,5 y 3 T.
En cuanto al análisis de imagen, por una parte, el valor cuantitativo de la difusión se obtuvo efectuando un ROI en la lesión, de tamaño variable según el tamaño tumoral y evitando zonas de degeneración (quística, necrótica y hemorrágica) del tumor. Se comparó con el valor ADC de referencia del Hospital, obtenido tras estudiar el valor medio del ADC en carcinomas renales de células claras. Además, se calculó un ROI en la cortical no afectada y se obtuvo un ratio entre los 2 valores calculados. Por otra parte, el valor cuantitativo del comportamiento del gadolinio se realizó con un ROI en el área de mayor realce del tumor en la fase corticomedular. Tras esto, se copió el mismo ROI en las fases sin contraste, nefrográfica y excretora. A esto hay que añadir que los ROI fueron valorados en dos ocasiones con un espacio temporal de 4 semanas. El gold standard fue el estudio histológico tras nefrectomía total o parcial o biopsia. Se calcularon ICC, relación entre variables mediante tests paramétricos y no paramétricos, test de regresión logística, curvas ROC, S, E y P.
En primer lugar, el ICC de las medidas de ROI realizadas resultó bueno-excelente (0,735 a 0,945).
En segundo lugar lugar, el valor medio del ADC de los OR fue significativamente mayor en comparación con el valor medio del ADC de los CC. Asimismo, hubo diferencias significativas en los ratios de ADC calculados entre ambas lesiones. Sin embargo, hubo cierto grado de superposición en los hallazgos: dos CC demostraron un alto ADC (eran dos tumores con importantes componentes quísticos, hemorrágicos y necróticos) y dos OR manifestaron valores bajos de ADC (en el estudio microscópico se demostró atipia). A esto hay que añadir que también se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre el valor del ADC en la corteza renal normal y el valor del ADC de los dos tipos de tumores. Esto se explica por el hecho de que cuanta mayor malignidad presenten las lesiones, mayor celularidad y tortuosidad de sus vasos provocando una menor capacidad de movimiento de las moléculas agua y por ello una mayor disminución del ADC. Existen distintos estudios que utilizan la difusión para diferenciar las lesiones renales, la mayoría con resultados similares. Además, los valores medios de ADC y el ratio del ADC varían según estudios lo que puede ser secundario a variaciones en la técnica utilizada.
En tercer lugar, tanto los OR como los CC presentaron una captación máxima en la fase nefrográfica. No obstante, el porcentaje relativo de captación en las tres fases estudiadas, demostró de forma significativa un mayor realce en OR en comparación con CC. Al igual que en el estudio de difusión, también existen estudios publicados que tratan diferenciar entre los distintos tipos de lesiones renales mediante las secuencias post-contraste. Todos van en la misma línea de resultados pero ninguno estudia estos dos subtipos en las tres fases.
En cuarto lugar, el análisis de las curvas ROC demostró buena S, E y P para el valor de ADC, ratio ADC y porcentaje de captación. Aunque no hubo diferencias significativas, estos valores fueron altos en el valor del ADC. Además, la combinación de ADC y captación no mejora de forma significativa la S para la diferenciación entre OR y CC aunque si la especificidad.
Las limitaciones del estudio son su naturaleza retrospectiva, el escaso número de casos incluidos y variaciones en la técnica de RM y en la medición de los ROI. Además, sólo se centra en distinguir entre OR y CC mientras que la práctica clínica tienes que distinguir entre todos los tipo de lesiones renales
En conclusión, tanto el valor del ADC como el ratio calculado permiten distinguir entre OR y CC. El estudio post-contraste tiene la misma S para diferenciar estas dos lesiones pero tiene menor E y precisión. Asimismo, aunque la combinación de las secuencias de difusión y post-contraste tienen potencial para contribuir a esta diferenciación, en este estudio no se demuestra utilidad significativa. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos a mayor escala para generalizar los resultados.
Valoración personal: En mi opinión, se trata de un buen estudio con unos resultados válidos: se ha definido claramente la población estudiada y la intervención realizada y se ha utilizado como gold standard el estudio histológico. A esto hay que añadir que el diseño del estudio es apropiado para responder al objetivo enunciado.
Los resultados son buenos y precisos, tienen el soporte estadístico necesario y están correctamente expresados en el texto y representados en tablas y figuras que facilitan su lectura y comprensión. Además, pienso que son aplicables en nuestro medio puesto que la mayoría de protocolos de RM para la caracterización de lesiones renales incluye secuencias de difusión y un estudio post-gadolinio. Asimismo, el texto hace referencia a estudios similares publicados, destacando y explicando las diferencias en los resultados obtenidos. Por último, tras explicar sus limitaciones, admite que se necesitan estudios a gran escala con mayor valor científico para generalizar los resultados fuera de su población de estudio.
Sin embargo, se trata de un estudio de cohortes retrospectivo por lo que su valor científico no es máximo. Asimismo, aunque los resultados sean válidos, la importancia clínica de los mismos no es suficiente. Esto se debe a que en muchas lesiones, pese a que el diagnóstico radiológico sea sugestivo de OR, van a solicitar estudio microscópico de la lesión, que en un gran número de pacientes necesita resección quirúrgica por riesgo de diseminación tumoral. Para terminar, creo que las referencias son relativamente actuales y pertenecen revistas de alto valor científico, si bien sólo incluye revistas de nuestra especialidad.
Clara Morandeira Arrizabalaga Hospital Universitario Basurto, R4. morandeiraclara@gmail.com
cbseram.com 
Deja una respuesta