Dispositivos de fijación del ligamento cruzado anterior: hallazgos y complicaciones habituales.

Artículo original: Sharp JW,  Kani KK, Gee A,  Hyojeong Mulcahy H,  Chew  FS, Porrino J. Anterior cruciate ligament fixation devices: Expected imaging appearance and common complications. European Journal of Radiology. 2018; 99: 17–27.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2017.12.006

Sociedad:  European Journal of Radiology (@myESR)

Palabras clave:  resonancia magnético, rodilla, reconstrucción de ligamento cruzado anterior, dispositivos de fijación ligamento cruzado anterior.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), LCA (ligamento cruzado anterior), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número: European Journal of Radiology realiza  publicaciones mensuales, en esta ocasión ha presentado nueve artículos, dos de los cuales son dedicados a la patología musculoesquelética y el resto a diferentes áreas de la radiología. Cabe destacar el estudio prospectivo acerca de los nódulos tiroideos sospechosos de malignidad y el cáncer de tiroides así como el papel creciente de la TC en la caracterización de los mismos.

Motivos para la selección: La valoración de estudios de musculoesquelético, mediante las diferentes técnicas de imagen, es el día a día de todo radiólogo general. Requiere una correcta interpretación que se torna compleja cuando se realizan imágenes postquirúrgicas. El conocimiento de los distintos dispositivos usados en la actualidad, facilita la interpretación de los hallazgos y permite realizar un informe acorde a lo que necesita saber el médico prescriptor.

Resumen:

Las lesiones del ligamento cruzado anterior son una patología común que en determinados pacientes necesitan reparación quirúrgica. En la medida que aumentan las lesiones ligamentarias, también son más las técnicas de reconstrucción y dispositivos de fijación. El fracaso de la reconstrucción del injerto se define clínicamente como dolor continuo, rigidez o inestabilidad. Existe una amplia gama de dispositivos de fijación y complicaciones que el radiólogo debe conocer, así como las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes.

El LCA nativo se compone de dos haces: anteromedial y posterolateral, que contribuyen a la estabilidad rotatoria y anterior de la rodilla. El fascículo anteromedial está tenso durante toda la flexión y el posterolateral se encuentra tenso con la extensión completa. Aunque una reconstrucción de doble haz con respecto al procedimiento de paquete único simula mejor la anatomía normal, los resultados clínicos parecen similares, siendo esta última técnica la más utilizada en la actualidad usando un solo túnel femoral y tibial. El injerto está compuesto por tejido autólogo o aloinjerto. Los autoinjertos son de elección en la reconstrucción inicial, siempre y cuando estén disponibles y sean accesibles, ya que los estudios han demostrado un resultado superior frente a aloinjertos. Se usa el complejo óseo-tendinoso rotuliano (tendón rotuliano con bloques de hueso rotuliano y tibial en cada extremo) o un injerto de tejido blando de cuatro hebras: tendones semitendinoso y/o gracilis plegados sobre sí mismos. La elección del injerto se basa en las preferencias del cirujano y los factores del paciente.

Los túneles de fijación en el fémur y la tibia intentan parecerse a las inserciones del LCA nativo. El objetivo es recrear lo mejor posible la inserción femoral, situada en el cóndilo femoral lateral, que le confiere la capacidad de mantenerse tenso. La posición incorrecta del túnel femoral comúnmente conduce a un fallo no traumático del injerto. El túnel tibial debe ubicarse en la eminencia intercondílea. Su inserción inadecuada está presente en casi un tercio de los fallos de la cirugía, en gran parte relacionada con el choque del techo femoral con el injerto.

Dispositivos de fijación del injerto: Se detallan las formas más comunes de dispositivos en la práctica actual.

  •  Suturas: Los tornillos y arandelas se localizan en el fémur distal y la tibia proximal en el mismo lugar donde se fija el injerto del LCA.
  •  Grapas.
  •  Dispositivos de fijación de nueva generación:
  • Fijación de interferencia: el tornillo es el más comúnmente utilizado en la actualidad. Se insertan a través de la abertura del túnel y se colocan entre el injerto y la pared del túnel, para comprimir el injerto contra el hueso. Los tornillos deben estar paralelos al túnel con un ángulo igual o inferior a 15° para lograr la máxima resistencia. Los primeros tornillos usados eran metálicos y los más nuevos son bioabsorbibles, con una resistencia similar a los metálicos. También se utilizan los no bioabsorbibles no metálicos, eliminando el artefacto metálico de la imagen, al tiempo que evita las posibles complicaciones de los materiales bioabsorbibles.
  • Dispositivos de suspensión: están compuestos de metal, material bioabsorbible o plástico. El dispositivo se ancla al hueso y el injerto se une al dispositivo mediante sutura o bucles de plástico. Se clasifican por el lugar donde se unen al hueso en: cortical, esponjoso o cortico-esponjoso.
  • WasherLoc: se utiliza para la fijación del injerto del músculo semitendinoso en el túnel tibial. Se usa un tornillo para comprimir la arandela contra el injerto y la pared posterolateral del túnel tibial.
  • Sistemas de expansión: proporciona una fijación circunferencial. A medida que avanza el tornillo, el injerto se comprime contra la pared del túnel mediante una vaina expansora.

Complicaciones de los dispositivos de fijación:

-Los implantes metálicos generan artefactos, dificultando la evaluación postoperatoria mediante TC y la RM y pueden causar laceración del injerto.

-Migración de los tornillos metálicos: los femorales pueden migrar hacia el compartimento posterior, la región intercondílea o el compartimento lateral, mientras que los tornillos tibiales pueden ir hacia el tejido subcutáneo.

-Los materiales bioabsorbibles son propensos a la fragmentación cuando se realiza la reabsorción, pudiendo ocurrir fractura durante la colocación, pérdida de la fijación inicial y reacciones inflamatorias como la osteólisis, la formación de quistes y la formación de granulomas. Además, dichas complicaciones pueden darse años después de la colocación.

-Los dispositivos de fijación no bioabsorbibles no metálicos eliminan el artefacto de la imagen y evitan la reacción inflamatoria que puede ocurrir con los materiales bioabsorbibles. El inconveniente es que puede sobresalir a través del túnel tibial, lesionando el cóndilo femoral y el cartílago hialino. Además, el tornillo de plástico puede dejar un gran defecto óseo después de su extracción.

Todos pueden estar malposicionados o migrar. El dispositivo mal colocado puede causar daño al cartílago hialino si es intraarticular. La migración puede ocurrir desde los 3 meses hasta los 22 meses posteriores a la inserción.

-Fractura ósea por tensiones elevadas relacionadas con múltiples pasadas de la guía a través de la corteza o debilitamiento del hueso relacionado con la reabsorción de los implantes bioabsorbibles.

– El ensanchamiento del túnel ocurre durante los primeros 6 meses después de la cirugía y se ha relacionado con diversos factores: movimiento del injerto dentro del túnel, privación de tensión del hueso dentro de la pared del túnel, colocación inadecuada del injerto, rehabilitación agresiva, citoquinas no específicas de la respuesta inflamatoria, necrosis celular debido a productos tóxicos, respuesta inmune al cuerpo extraño y necrosis por calor relacionada con la perforación. El movimiento del injerto puede ocurrir como resultado del “efecto de cuerda elástica” con fijación suspensiva o “efecto limpiaparabrisas” ya que el movimiento del mismo injerto en ciclos repetidos erosiona la pared del túnel.

Reacción a cuerpo extraño: respuesta inflamatoria de células gigantes por un dispositivo bioabsorbible, provoca osteólisis aséptica y edema alrededor del material de fijación. Es exclusiva de los materiales bioabsorbibles y su incidencia varía ampliamente en la literatura del 5% al 44%.

-Quistes de túnel: se producen principalmente en la tibia anterior con injertos de tendón semitendinoso, son poco comunes y tienden a ocurrir entre 6 y 12 meses después de la reconstrucción. Se forman cuando hay una incorporación incompleta del injerto, quedando un espacio que se rellena de líquido sinovial que se acumula y forma el quiste. Los quistes tibiales no han demostrado resultados adversos con respecto a la estabilidad o la función del injerto.

Valoración Personal:

En mi opinión es un buen artículo con conceptos básicos, resume los distintos dispositivos que se usan actualmente y es claro y conciso yendo fundamentalmente a los conceptos radiológicos. Tiene numerosas imágenes de radiografías simples en las que muestran los diferentes dispositivos. El mayor inconveniente del artículo es que a pesar de explicar las complicaciones postquirúrgicas no se muestras imágenes ni ejemplos de las mismas.


Marta Gallego Riol

Hospital de Mérida, R3.

martagriol@gmail.com

@MartaGRiol
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Publicado en European Journal of Radiology

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