Imagen de las infecciones odontogénicas

Artículo original: Mardini S, Gohel A. Imaging of Odontogenic Infections. Radiologic Clinics. 2018/01;56(1):31-44.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2017.08.003

Sociedad: N/A

Palabras clave: Infección odontogénica, Osteomielitis, Espacios cervicales y faciales, Imagen tomográfica, Radiografía panorámica

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), TCHC (tomografía computarizada con haz cónico)

Línea editorial del número: El número monográfico de enero de Radiologic Clinics of North America trata sobre la radiología oral y maxilofacial. Los primeros artículos son de anatomía. Entre la patología que se desarrolla en el resto destacan: las infecciones odontogénicas, las lesiones odontogénicas benignas, la patología maligna del complejo dentomaxilofacial, las lesiones mandibulares y la patología de la articulación temporo-mandibular.

Motivos para la selección: La caries dental afecta hasta un 90% de los adultos y es la causa principal de las infecciones odontogénicas cuyo desenlace puede ser una osteomielitis o la infección de espacios cérvico-faciales. Si bien en España la valoración de algunas de estas entidades se realiza por el odontólogo, tener unas nociones básicas facilita la comunicación entre profesionales y una comprensión más completa de los casos graves por los que se nos pueda consultar.

Resumen:

Las infecciones odontogénicas pueden extenderse rápidamente al hueso alveolar y a los tejidos blandos adyacentes. La radiografía intraoral es una buena técnica para el diagnóstico de las caries y de la enfermedad periodontal. La TC juega un papel importante en la detección de cambios óseos y reacciones periósticas y en la valoración de la extensión a tejidos blandos. Sin embargo, la RM es la técnica ideal para el diagnóstico de infecciones de tejidos blandos por su alta resolución espacial y buen contraste.

Caries

La caries es una desmineralización dental producida por bacterias cariogénicas.  La radiografía intraoral es la técnica diagnóstica de elección por su excelente resolución espacial. Radiográficamente se traduce en defectos lucentes en la estructura dental. Inicialmente se afecta el esmalte (caries incipiente), posteriormente se invade la unión esmalte-dentina y finalmente la pulpa o a la raíz (caries grave). No todas las lesiones incipientes precisan tratamiento restaurador, a diferencia de las caries graves para las que además se indica su curetaje y el tratamiento del canal radicular. Hay multitud de materiales de restauración dental, tanto radiolucentes como radiopacos. Es frecuente la recidiva en los bordes de las restauraciones dentales.

Periodontitis

La periodontitis se define por el defecto óseo de las estructuras de soporte dentales. Se precede de gingivitis, la cual se atribuye a toxinas liberadas por bacterias del biofilm (placa dental). Para la valoración radiográfica debe tenerse en cuenta que la cresta alveolar (límite coronal del hueso alveolar) se dispone a 1-2 mm de la unión cemento-esmalte y que su forma es plana u ovalada. La periodontitis altera estas características y además puede provocar tanto defectos óseos alveolares y de la bifurcación radicular como ampliación del espacio del ligamento periodontal. Algunos factores contribuyentes a la enfermedad pueden ser detectados radiográficamente, tales como cálculos, restauraciones, impactaciones dentales o apiñamiento. En cuanto a las técnicas de imagen para su evaluación, las panorámicas se utilizan como screening (permiten valorar el nivel de la cresta alveolar) y la técnica con mayor resolución espacial es la radiografía intraoral (permite evaluar con mayor precisión el espacio del ligamento periodontal, el hueso alveolar y las raíces dentarias). La TCHC aporta imágenes 3D con alta resolución y es especialmente útil para la planificación terapéutica. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico en función de las estructuras afectadas.

Enfermedad periapical

La ampliación del espacio del ligamento periodontal es el hallazgo más precoz de inflamación periapical. Según progresa, se interrumpe la lámina dura, la cual es apreciable como un área radiolucente periapical y podría ser referida como osteítis rarefaciente. La periodontitis crónica apical puede resultar en la formación de un granuloma apical o un quiste; ambos son radiolucencias dentales apicales bien definidas, cuyo diagnóstico diferencial radiográfico puede ser difícil. La expansión de la lesión es común pero el epicentro permanece en ápex dentario. En ciertos casos, el hueso adyacente se remodela por formación de hueso escleroso que puede ser visto como osteítis condensante. La inflamación crónica puede provocar resorción radicular.

La valoración radiográfica inicial se realiza con placa simple, ya sean imágenes panorámicas o intraorales periapicales. La TCHC se considera la técnica más precisa para la detección de lesiones periapicales que las radiografías periapicales. Sin embargo, la disponibilidad de la radiografía intraoral y la menor radiación convierten esta técnica en la opción diagnóstica inicial. La TCHC también permite evaluar el epicentro y la extensión de la lesión ósea, el canal y la morfología radicular, las resorciones radiculares y las fracturas dentales.

El tratamiento de la periodontitis apical es la terapia del canal radicular mediante la extirpación del tejido pulpar y el relleno de la cavidad con material restauración. En el caso de que no sea posible la restauración radicular se indica la extracción.

Pericoronitis

El acúmulo de restos alimentarios en el tejido gingival adyacente a dientes parcialmente erupcionados puede provocar pericoronitis. Es especialmente frecuente en los terceros molares. Habitualmente, la lesión se presentará como una pequeña rarefacción con bordes escleróticos engrosados en la región distal de la corona de un molar impactado. La pericoronitis puede provocar una dilatación de la bolsa peridontal del tercer molar que se conoce como quiste paradental del tercer molar. La infección puede extenderse a estructuras adyacentes lo cual es valorable mediante TC con contraste y RM. El tratamiento es antibiótico y la extracción del diente impactado.

Osteomielitis

La osteomielitis es la inflamación del hueso y de la médula ósea. Es más frecuente en la mandíbula que en el maxilar. En imágenes 2D se reconoce como un área radiolucente con márgenes mal definidos. El hallazgo más típico es el secuestro óseo. Cuando la infección se ha cronificado se pueden observar erosiones corticales, osteopenia mixta con esclerosis, reacciones periósticas y edema de tejidos blandos. La TCHC permite la evaluación del patrón óseo y de la extensión del área afectada. La TC multidetector aporta un detalle óseo fino y puede identificar el origen de la infección y los secuestros.

En estadios iniciales los cambios óseos pueden ser mínimos. La RM es útil para la detección precoz. Los hallazgos iniciales de osteomielitis aguda son baja señal en secuencias T1 y alta señal en secuencias sensibles a líquido. En la osteomielitis crónica habría baja señal tanto en T1 como en T2. Un secuestro tendría baja intensidad de señal en secuencias T1 o STIR, mientras que el tejido adyacente tendría alta señal en secuencias T2 o STIR. Las imágenes de medicina nuclear permiten tanto el diagnóstico precoz como la detección de enfermedad activa.

El tratamiento es la antibioterapia sistémica durante largos periodos, que puede combinarse con tratamiento con oxígeno hiperbárico. La cirugía suele estar indicada, especialmente en caso de osteomielitis crónica.

Infección de los espacios cérvico-faciales

Las infecciones odontogénicas tienden a extenderse en los espacios adyacentes. Si el origen son los molares mandibulares, suelen afectar inicialmente el espacio submandibular, ya que los ápices molares son caudales al músculo milohioideo. En cambio, si se originan en los premolares mandibulares o en dientes anteriores invaden en primer lugar el espacio sublingual, ya que sus ápices son craneales al músculo milohioideo. La infección de los espacios cervicales puede tener complicaciones graves: compromiso de la vía aérea, abscesos orbitarios, trombosis de senos cavernosos, meningitis, cerebritis, abscesos cerebrales o incluso la muerte. La TC convencional con contraste y la RM son las técnicas diagnósticas de elección. El tratamiento es una urgencia médica: debe asegurarse la vía aérea, extirparse la fuente de la infección y pautarse antibiótico.

Valoración personal:

La literatura inglesa es muy precisa, puede ser repetitiva y restar agilidad a la lectura; sin embargo, el artículo contiene tablas muy prácticas que  resumen su contenido. La calidad de las imágenes es buena y están bien referidas. Además es posible repasar conceptos de anatomía dental en los artículos previos del monográfico, lo cual facilita la comprensión.

Daniel Rioja Santamaría

Hospital Universitario de Fuenlabrada, R2

daniel.rioja.md@gmail.com