Artículo original: Ishigami K, Nishie A, Mochidome N, Asayama Y, Ushijima Y, Kakihra D et al. Mucinous nonneoplastic cyst of the pancreas: CT and MRI appearances. Abdom Radiol (NY) 2017:42 (12) 2827-2834.
DOI: 10.1007/s00261-017-1204-6
Sociedad: Society of Abdominal Radiology @SocAbdRadiology
Palabras claves: Páncreas, Lesión quística, TC, RM.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: QMNN (Quiste Mucinoso No-Neoplásico), TC (Tomografía Computarizada), RM (Resonancia Magnética), CIV (Contraste Intravenoso), ROI (área de interés), FSE (Fast Spin Echo), FS (saturación grasa), FFS (Fast Field Echo), CEA (Antígeno Carcino-Embrionario), CA 19-9 (antígeno carbohidrato), NQPI (Neoplasia Quística Papilar Intraductal).
Línea editorial del número: Abdominal Radiology es una publicación que se realiza bimestral y que ofrece en su última edición una amplia gama de artículos, siendo un total 28, de los cuales 16 son trabajos originales relacionados en su mayoría con patología hepática. Como ya es habitual, trae para el lector seis imágenes abdominales clásicas, un ensayo pictórico y un artículo invitado, relacionado con: “Tumores compuestos y de coalición; correlación radio-patológica”, que a título personal destaca ampliamente, tanto por su extenso contenido en el relato como en imágenes, muestra la presentación de cada lesión su adecuado reconocimiento, diagnóstico y tratamiento y que resulta bastante interesante, dada la presentación única de estos tumores. Por último, ofrece el reporte de un caso acerca de la correlación radio-quirúrgica y patológica de la leiomiomatosis pélvica intravenosa y un artículo de innovación en calidad, acerca de: “El impacto de los cuestionarios en los pacientes, con respecto a la integridad de la información clínica, para la identificación de las causas del dolor durante la interpretación de la TC abdomino-pélvica en pacientes ambulatorios”.
Motivos para la selección: el título del artículo llama la atención por la posible ayuda que nos puede proporcionar debido a la frecuencia de las lesiones quísticas pancreáticas visualizadas de manera incidental y que son reportados habitualmente como inespecíficas.
Resumen:
Los quistes pancreáticos son clasificados como quistes verdaderos y pseudoquistes. Los quistes verdaderos a su vez pueden ser neoplásicos o no. Los de estirpe no neoplásicos son raros, incluyendo los quistes escamosos; como el quiste linfoepitelial y el quiste epidermoide. El QMNN fue descrito en el año 2002 y está revestido por un epitelio mucinoso, que se considera benigno sin características neoplásicas.
Materiales y métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo, recogiendo los datos desde el año 2006 al 2016, de donde se obtuvo 335 casos con lesiones quísticas del páncreas, que incluyen 235 NQPI, 41 neoplasias quísticas mucinosas, 23 neoplasias quísticas serosas, 18 pseudoquistes, 6 quistes epidermoides, 5 quistes linfoepiteliales y 7 quistes benignos no clasificados.
Los siete casos fueron revisados de manera retrospectiva por un patólogo experto dedicado principalmente a la patología pancreato-biliar. Los criterios tomados para el diagnóstico de QMNN se realizaron en base a:
1) Lesión quística cubierta por epitelio de mucina intracelular.
2) Ausencia de atipia celular.
3) Ausencia de estroma de tipo ovárico.
4) Positividad inmuno-histoquímica para mucina 1 (MUC1) o MUC5AC, pero negativa para mucina 2 (MUC2).
En las revisiones patológicas se encontró tres casos QMNN de páncreas, que fueron incluidos en este estudio. Dos de los pacientes eran mujeres de 41 y 50 años y un hombre de 64 años respectivamente. Los tres pacientes se sometieron a una TC con CIV y en dos de ellos se completó con estudio RM y colangio-pancreatografía RM.
Lo estudios de TC se realizaron en equipo de 64 detectores de la marca Toshiba, con administración de 100ml de CIV no iónico (Iohexol-350 y Iopanidol-370). La fase arterial fue determinada por el uso de ROI, adicionando una fase pancreática con un tiempo de retraso a los 45 segundos, una fase portal a los 60 segundos y una fase de equilibrio a los 240 segundos, esta última se realiza de manera estandarizada según las reglas generales para el estudio del cáncer de páncreas, recomendado por la Sociedad Japonesa de Páncreas.
Los estudios de RM se realizaron en equipos de la marca Philips de 1,5 y 3–T. Obteniendo imágenes axiales en secuencias T2-FSE con FS, T2- single-shot FSE con FS, T1 – FFE con FS y difusión con factor b de: 0, 500 y 1000. En la colangio-pancreatografía RM se realizaron secuencias coronales 3D y 3D-MIP, así como axial y sagitales 2D. En un solo caso, el paciente accedió a la administración de contraste basado en gadolinio, además tampoco está incluido en el protocolo para el estudio de quistes pancreáticos.
Dos radiólogos expertos en patología abdominal no cegados, realizaron el diagnóstico retrospectivamente mediante la revisión de los estudios de forma consensuada. Uno de ellos midió el diámetro del eje largo de las lesiones quísticas en cortes axiales en el estudio TC y en conjunto evaluaron la localización, morfología, ausencia o presencia de calcificaciones, tabiques, comunicación con el conducto pancreático principal, dilatación de la vía y realce de la pared del quiste tras la administración de CIV. También valoraron la intensidad de señal de las lesiones en secuencias de RM, así como afectación parenquimatosa adyacente.
Resultados:
Los tres pacientes se encontraban asintomáticos y los hallazgos fueron de manera incidental. No mostraron elevación de los niveles de CA 19-9, CEA ni amilasa. El rango de crecimiento fue de 1-3cm durante un período de 2- 3 años. Los diagnósticos preoperatorios incluyeron: macroquistes, neoplasia quística serosa, neoplasia quística mucinosa, NQPI y pseudoquiste.
Las medidas registradas fueron de 3.5, 4.9 y 5.7 cm. La diferenciación con quistes neoplásicos es dificultosa, aunque estos suelen ser con mayor frecuencia en pacientes masculinos y localizados en cabeza pancreática. Todos los quistes mostraron septos internos y con morfología multiloculada.
No se identificaron nódulos murales, calcificaciones o comunicación con la vía pancreática principal. La resección quirúrgica se realizó por aumento del diámetro del quiste y solo una lesión derivó en pancreatitis aguda por obstrucción de la vía, cuyos hallazgos patológicos mostraron ligero engrosamiento fibroso de la pared, con atrofia y fibrosis del parénquima pancreático adyacente, en relación con inflamación crónica.
Discusión:
La incidencia de QNNM fue del 2,1 al 3,4%, tiende a ser más frecuente en el sexo femenino y en pacientes mayores de 50 años. Presenta distribución similar en cabeza, cuerpo y cola. QNNM es una entidad benigna sin potencial de malignidad, no siendo necesario su resección quirúrgica, aunque el diagnóstico preoperatorio es de difícil caracterización debido a la inespecificidad de los hallazgos radiológicos. No es necesario su seguimiento debido a la ausencia de sintomatología.
La intensidad de señal en estudios de RM puede variar dependiendo del contenido del quiste, identificando alguna alteración secundario a hemorragia o inflamación. Desafortunadamente no existen signos claro que distingan QNNM de las neoplasias quísticas pancreáticas. Sin embargo, las neoplasias quísticas serosas intraaductales pueden comunicarse con la vía, aunque puede ser difícil demostrar dicha comunicación. El análisis del contenido de los quistes ofrece los niveles de CEA que puede ser de ayuda, en el diagnóstico presuntivo.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
Es un artículo relativamente corto, de fácil lectura e interpretación de las imágenes. Está basado en un muestreo retrospectivo, elaborado en un largo periodo desde el 2006 al 2016.
Puntos débiles:
El estudio presenta muchas limitaciones al contar con una pequeña muestra de solo 7 pacientes con quistes no clasificados, obteniendo solo 3 casos. Los hallazgos de imágenes son muy inespecíficos y pueden presentarse también en lesiones de origen neoplásico, no siendo de gran ayuda a la hora de la elaboración de nuestro informe.
Magaly Ibarra Hernández Hospital Universitario Clínico de Salamanca, R3 magalyibarra1987.mi@gmail.com
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