Aumento de la variabilidad de las áreas frontera en pacientes con estenosis carotídea de alto grado.

Artículo seleccionado: Kaczmarz S, Griese V, Preibisch C, Kallmayer M, Helle M, Wustrow I et al. Increased variability of watershed areas in patients with high-grade carotid stenosis. Neuroradiology (2018) 60: 311.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-017-1970-4

Sociedad: European Society of Neuroradiology

Palabras clave: estenosis carotídea, segmentación de las áreas frontera, áreas divisorias, time-to-peak, marcado arterial de espín superselectivo.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AD (Áreas Divisorias), RM (resonancia magnética), TTP (time-to-peak), RSR (relación señal-ruido), ASL (arterial spin labeling – marcado arterial de espín), FRCV (factores de riesgo cardiovascular).

Línea editorial del número: El número de marzo de la revista contiene un total de 10 artículos: cinco de ellos de neuroradiología diagnóstica, tres de neurorradiología, uno dedicado a la pediatría y otro al intervencionismo. Entre los dedicados al diagnóstico destaca uno sobre el uso de la TC de energía dual con reconstrucciones iterativas para la disminución del artefacto secundario a clips de aneurismas. Asimismo, llama la atención uno de ellos, de neurorradiología funcional, que ofrece técnicas de disminución del tiempo en la RM funcional.

Motivo para la selección: La totalidad de los artículos incluidos en el número son de investigación, la mayor parte de ellos basados en la neurorradiología funcional, lo cual disminuye, en mi opinión, el interés docente para los residentes. He intentado por tanto seleccionar un artículo dentro de radiología diagnóstica, de los cuales este me ha parecido más interesante por la relevancia que tiene el ictus a nivel epidemiológico y de morbilidad.

Resumen:

Las AD, o watershed areas, son partes del cerebro que se encuentran en zonas fronterizas entre los territorios de los grandes vasos cerebrales, donde se unen las ramas más distales de dichos vasos. Las AD son las áreas con mayor susceptibilidad a las disminuciones de presión arterial secundarias a estenosis de alto grado de las arterias carótidas. Dicha alteración hemodinámica es responsable de hasta el 10% de todos los ictus isquémicos y asimismo contribuye a la leucoaraiosis y los microinfartos silentes que secundariamente pueden suponer un declive cognitivo al paciente.

Existen dos tipos de AD: las internas, que se distribuyen superiores al eje de los ventrículos laterales y las externas, a nivel cortical. Sin embargo, la distribución de estas áreas no es constante entre los diferentes sujetos, sino que muestra una variabilidad pronunciada, mayor aún en condiciones de compromiso hemodinámico.

Los dos principales métodos para la detección y delimitación de las AD son la angiografía selectiva y los mapeados de territorios vasculares basados en el ASL en RM. No obstante dichas técnicas no están exentas de desventajas. Precisamente el objetivo de este estudio es intentar superar dichas desventajas mediante el uso de una definición de las AD basada en el TTP de la RM-perfusión tanto en sujetos sanos como en pacientes con estenosis carotídea de alto grado.

Tras la selección de los pacientes y del grupo control se les realiza una historia clínica, así como una exploración neurológica básica y la RM. Asimismo, a cinco de los sujetos se les selecciona aleatoriamente para la realización de un ASL superselectivo, el estándar actual para la delimitación de las AD, para establecer la correlación a posteriori.

Tras la realización de la RM, tanto con secuencias sin contraste como con secuencias angiográficas y de perfusión tras la administración de contraste se realiza un post-procesado y análisis de los datos así como la observación de la correlación de los hallazgos entre los dos operadores encargados del estudio.

Resultados y discusión:

La segmentación de los mapas de TTP fue adecuada en las regiones fronto-parieto-occipitales objetivando mayor dificultad en las áreas temporales debido a artefactos de susceptibilidad magnética. Llama la atención la asimetría considerable de las AD entre hemisferios en los pacientes con estenosis carotídea, así como un incremento en la variabilidad espacial de las mismas. El mapeado de AD basada en TTP es factible con una alta tasa de coherencia interobservador, visualizando un aumento del TTP homolateral a la estenosis carotídea (independiente del grado de la misma, del estado de colateralización del polígono de Willis, la edad y sexo de los pacientes) así como una mayor variabilidad respecto a sujetos sanos.

Los autores postulan que el establecimiento de las AD de cada individuo puede aumentar la precisión a la hora de analizar variables anatómicas y funcionales para determinar el riesgo de ictus, frente al análisis de todo el volumen cerebral.

Las principales limitaciones del estudio son: el tamaño muestral para la comparación entre la técnica actual (ASL) y la técnica a estudio, basada en la RM-perfusión; el bajo flujo de la inyección del medio de contraste; la ausencia de segmentación en los lóbulos temporales y la presencia de FRCV como factores de confusión.

Conclusión:

La segmentación de las AD mediante el método estudiado es factible, con una adecuada tasa de reproducibilidad, presentando entre otras ventajas una mejor RSR respecto a la técnica de ASL. Se objetiva un incremento del TTP así como de la variabilidad espacial de la AD en pacientes con estenosis carotídea de alto grado, independiente de múltiples de las variables estudiadas.

Valoración personal:  

Artículo de ciencia básica sobre un tema que, si bien a priori parece interesante teniendo en cuenta su relevancia clínica, se diluye en un maremágnum de datos. Los autores hacen un esfuerzo encomiable para explicar adecuadamente y con gran lujo de detalles el desarrollo de procesado y análisis del análisis de los datos, labor que consiguen con éxito especialmente con la tabla resumen que contienen todos los pasos del protocolo de estudio. La gran cantidad de datos técnicos aportan calidad desde el punto de vista metodológico aunque dificultan la lectura para los profanos en el tema.

 

 

 

Daniel Eiroa

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, R4

contrasteyodado@gmail.com

@eiroamd
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Publicado en Neuroradiology

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