Artículo original: Mittal P, Abdalla A, Chatterjee A, Baumgarten D, Harri PA , Patel J et al. Spectrum of Extratesticular and Testicular Pathologic Conditions at Scrotal MR Imaging. RadioGraphics. 2018; 38:806–830.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2018170150
Sociedad: adiological Society of North America. @RSNA.
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada) DWI (Imágenes potenciadas en difusión), TBC (tuberculosis), CIV (contraste intravenoso), ADC (coeficiente de difusión aparente), ACTH (hormona adrenocorticotropa), LBDCG (linfoma B difuso de células grandes).
Línea editorial del número: En su edición bimensual nos presenta un total de 20 artículos, en esta ocasión, las secciones dominantes son las de imagen torácica y genitourinaria con tres publicaciones cada una. Quiero hacer mención especial a una revisión presentada por un grupo español sobre técnicas avanzadas de RM en carcinoma colorrectal, nos permite una actualización sobre las últimas herramientas de diagnóstico en esta entidad; además de ser un manuscrito pictográfico y de agradable lectura, es de libre acceso.
Mencionaré otras dos revisiones muy útiles en nuestra práctica como residentes; en el área de radiología torácica un manuscrito sobre las características de las neumonías virales mediante TC y en la sección de musculoesquelético un interesante resumen sobre el diagnóstico de las lesiones de cadera deportivas mediante ecografía.
Motivo para la selección: el abordaje de las lesiones escrotales resulta unimodal, su valoración (al menos como lesión primaria) depende casi en exclusiva de la ecografía, sin embargo, la información que presentamos en ocasiones resulta limitada e incluso la localización de la masa resulta imprecisa, por lo mismo, considero importante conocer cuál es el comportamiento de estas entidades en la RM y realizar una aproximación al mejor protocolo de adquisición para esta exploración.
Resumen:
La ecografía escrotal permanece como la modalidad de elección para la evaluación de la patología escrotal dada su amplia disponibilidad, bajo costo y alta sensibilidad para la detección de las lesiones, no obstante, la RM surge como alternativa diagnóstica, particularmente importante en casos en los que la ecografía no permite un diagnóstico certero, ya sea por tratarse de una técnica operador dependiente o por el escaso campo de visión que ofrece. Para un abordaje adecuado, se necesita definir bien la localización de la tumoración dado que la mayoría de las lesiones extratesticulares son benignas, en cuyo caso los tratamientos radicales deberían evitarse.
RM:
Apariencia normal testicular: intensidad de señal homogénea e isointensa con el músculo en secuencias T1 e hiperintensa en T2; en ambas secuencias los testículos se encuentran rodeados por una estructura de baja señal, la túnica albugínea. El mediastino testicular se observa en la parte posterior del testículo y su comportamiento también es baja señal en T2. Las adquisiciones en fase y fase opuesta son empleadas para valorar el contenido lipídico intracelular, pero también son útiles para detectar la hemosiderina intralesional. El uso de técnicas fat sat debe incluirse en el protocolo de adquisición para el despistaje de lesiones de estirpe grasa.
El epidídimo es heterogéneo, de aspecto hipo o isointenso con respecto a los testículos en imágenes ponderadas en T1 y de baja señal en T2. Tras la administración de contraste presenta hipercaptación en comparación con el parénquima testicular. La DWI es útil para la detección de neoplasias malignas y abscesos escrotales. El valor promedio normal de ADC para el parénquima testicular oscila en un rango de (1.08-1.31).
Ampliar el campo de visión mediante una adquisición en T1 de la abdomen y pelvis, resulta particularmente necesario en casos de criptorquidia o sospecha de malignidad.
Lesiones extratesticulares:
– Tumoraciones benignas:
Lipoma: tumor extratesticular de origen mesenquimal más frecuente, representa el 45% de todas lesiones extratesticulares. En la ecografía son de aspecto hiperecogénico sin flujo vascular al registro doppler. En ocasiones la presencia de otros elementos mesenquimales altera la ecoestructura de esta lesión, aportando la RM características diferenciales: en secuencias basales presentan alta señal, ausencia de realce tras contraste (elemento clave a la hora de diferenciarlo con el liposarcoma) y supresión en secuencias fat sat.
Tumores adenomatoides: son lesiones de origen mesodérmico, se constituyen como la segunda tumoración extratesticular más frecuente y la primera masa benigna que asienta en epidídimos. La mayoría ocurren en el cuerpo, pero pueden aparecer también en cabeza del epidídimo, testículos, túnica albugínea y cordón espermático (simulando masas intratesticulares en estas dos últimas localizaciones). Son frecuentes en pacientes jóvenes que consultan por tumefacción no dolorosa. Se trata de masas redondeadas, de bordes bien delimitados y de comportamiento variable en la ecografía. En RM son hipointensas respecto al parénquima en T2 y la captación de contraste es lenta y progresiva.
– Afectación granulomatosa:
Orquiepididimitis tuberculosa: la epididimitis crónica se observa con mayor frecuencia en condiciones granulomatosas como la TBC, brucelosis, sífilis e infecciones fúngicas. La TBC genitourinaria es la manifestación más común de su forma extrapulmonar. El contenido escrotal suele estar afectado por la extensión retrógrada de la próstata y las vesículas seminales, aunque también se ha sugerido la diseminación hematógena. En ecografía los testículos son marcadamente heterogéneos, lo que es explicado por una variedad de componentes como necrosis, fibrosis, tejido de granulación y tractos fistulosos secundarios al drenaje de material purulento. El drenaje crónico de un tracto sinusal debe ser considerado de origen tuberculoso hasta no demostrar lo contrario.
En la ecografía los testículos y el epidídimo tienen un aspecto variable y en RM suelen presentar baja señal en T2, un hallazgo relacionado a la inflamación, fibrosis y presencia de calcificaciones. En T1 y en secuencias tras contraste suele presentar marcada heterogeneidad y a menudo, no resultan diferenciales.
Lipogranuloma esclerosante: se trata de una entidad benigna, cuya etiología no ha sido del todo bien establecida, puede aparecer como reacción granulomatosa por la inyección de sustancias exógenas o a la descomposición de lípidos endógenos. Se manifiesta clínicamente como un granuloma duro y simétrico en forma de “y” que afecta el escroto o la unión inguinoescrotal. Debido a la gran heterogeneidad celular, su comportamiento en RM también es variable, puede ser levemente hiperintenso en las imágenes potenciadas en T1 e hipointensa en T2 debido al tejido fibroso. Focos hiperintensos en T2 que no realzan, sugieren cambios quístico/necróticos. La TBC y las infecciones fúngicas deben incluirse en el diagnóstico diferencial.
– Neoplasias malignas:
Liposarcoma paratesticular: neoplasia maligna de origen mesenquimal. La localización paratesticular es rara, representa entre el 7- 10% de todos los tumores intraescrotales; en adultos, más del 75% de estas lesiones ocurren en el cordón espermático. Se subdividen en los de origen adipocítico y las variantes esclerosantes. La mayoría de los liposarcomas del cordón espermático son neoplasias bien diferenciadas con una tendencia nula o mínima a metastatizar, pero pueden ser localmente invasivas.
En la ecografía los liposarcomas son predominantemente hiperecogénicos debido a su composición grasa, pero en ocasiones tienen una ecogenicidad variable debido a los componentes de tejidos blandos y calcificaciones intralesionales. En la RM, la grasa macroscópica se puede identificar como regiones de mayor intensidad de señal en T1 y T2, con pérdida de señal en las imágenes con supresión de la grasa. Además, el artefacto de desplazamiento químico se puede ver en la unión de los componentes de tejido blando y grasa dentro del tumor, tras la administración de contraste el realce es heterogéneo.
Lesiones testiculares:
– Entidades benignas:
Ectasia de la rete testis: oclusión parcial o total de los conductos eferentes, a menudo de presentación bilateral y asociado a espermatoceles y quistes del epidídimo; suelen localizarse en el mediastino testicular o en su vecindad. En RM tienen comportamiento quístico y no captan tras administración de CIV.
Abscesos testiculares: secundarios en mayor medida a epididimitis bacteriana, en ecografía son lesiones hipoecoicas intratesticulares focales con flujo vascular periférico pero sin flujo interno, paredes mal definidas y ecos internos, el parénquima testicular circundante puede ser hipervascular. En la RM, el absceso se manifiesta como una colección de líquido hiperintensa en T2 con intensidad de señal en T1 variable y realce anular. La lesión también muestra hiperintensidad de señal en DWI con restricción en mapas de ADC.
Resto testicular de tumor adrenal: entidad benigna intratesticular derivada de la displasia de células primordiales de la glándula adrenal. Ocurre en la tercera parte de los pacientes con hiperplasia adrenal congénita. El incremento de ACTH induce hiperplasia de los remanentes testiculares con la consecuente formación de masa. Se localizan típicamente adyacentes al mediastino testicular y son usualmente bilaterales. Su comportamiento en RM es poco específico, siendo isointensos con el parénquima testicular e hiperintensos en T2 con captación difusa del medio de contraste.
– Entidades malignas:
El carcinoma testicular representa solo del 1 al 1,5% de todas las neoplasias malignas en los hombres pero es la neoplasia más común en el grupo de edad de 15 a 34 años, el 95% de estas lesiones son tumores de células germinales que se originan en el epitelio germinal de los túbulos seminíferos. Estos tumores se dividen casi por igual entre los seminomas y los tumores de células germinales no seminomatosos .
Seminoma: subtipo más frecuente. Mediana de edad de 35-39 años. En la mayoría de los casos, la enfermedad se encuentra limitada a los testes, sólo un 20% tendrá compromiso ganglionar retroperitoneal y un 5% metástasis extragonadales.
En RM son lesiones multinodulares con una hipointensidad homogénea respecto al parénquima testicular. En T1 y T2 se pueden apreciar estructuras intralesionales de baja señal en forma de banda o septos fibrovasculares que captan contraste, presentan además restricción a la difusión con bajos niveles de ADC debido a la alta celularidad tumoral.
Tumores germinales no seminomatosos:
Carcinoma embrionario: ocurre en pacientes un poco más jóvenes en comparación con el seminoma (media de edad 25-35 años). Se trata de una tumoración sólida que puede contener focos de necrosis y hemorragia. Produce alfa-fetoproteína y tienden a presentar un curso agresivo. En RM es de comportamiento heterogéneo con áreas hemorrágicas visibles en T1 y zonas de degeneración quístico-necróticas en T2. Se trata de una neoplasia mal delimitada con invasión de la túnica albugínea, siendo los bordes de la tumoración difíciles de definir debido a la infiltración del parénquima adyacente, lo que le confiere una apariencia lobulada.
Coriocarcinoma: lesión con gran potencial de metastatizar debido a los altos índices de invasión microvascular que asocia, siendo la afectación secundaria más frecuente, pulmonar, hepática, gastrointestinal y cerebral. Tanto las lesiones primarias como las metástasis son a menudo heterogéneas con extensas áreas necróticas.
Teratoma: neoplasia que contiene elementos de distintas capas de células germinales, lo que le confiere un aspecto heterogéneo. En prepúberes se considera una lesión benigna, por lo que la enucleación parece ser la línea de tratamiento más apropiada, en adultos, siempre debe catalogarse como una entidad maligna.
Son usualmente lesiones quísticas complejas bien definidas con intensidad de señal variable que se modifica en función del contenido seroso, mucoso o queratínico. El cartílago, las calcificaciones y las cicatrices fibróticas, contribuyen a esa heterogeneidad. Las características en imagen de las lesiones maduras e inmaduras se pueden solapar y a menudo son difíciles de diferenciar, no obstante las lesiones maduras parecen ser predominantemente quísticas y en su mayoría asocian un componente graso intralesional.
– Linfoma:
Se trata de la lesión tumoral más frecuente en pacientes mayores de 60 años, constituyen el 1-9% de todos los tumores testiculares, el subtipo LBDCG es el más frecuente, siendo el compromiso secundario más habitual que la presentación primaria. Es una entidad localmente invasiva que infiltra los epidídimos, el cordón espermático y la piel del escroto. Aunque el patrón infiltrativo es más frecuente, la focalidad también es una forma de manifestación. El diagnóstico diferencial incluye, epididimitis, sarcoidosis y leucemia. En RM son hipointensos en secuencias T1 y T2, presentan menor captación de CIV respecto al parénquima perilesional y muestran marcada restricción a la difusión.
Valoración personal:
Puntos fuertes: se trata de un artículo de revisión, por excelencia extenso y con imágenes asociadas a cada caso, lo que facilita la lectura y la hace más amena. Los autores presentan un protocolo de adquisición de imagen, lo cual resulta muy útil en la extrapolación de estas secuencias en nuestros hospitales , sobre todo si se tiene en cuenta que no es una de las exploraciones más habituales en RM. Realizan una revisión de la práctica totalidad de la patología escrotal, lo que permite crearse un panorama general y enumerar los posibles diagnósticos diferenciales de cada entidad.
Puntos débiles:
Al tratarse de un artículo tan extenso y de patología con un espectro tan heterogéneo en imagen, si desearamos pormenorizar en una patología, deberíamos utilizar otras fuentes bibliográficas, ya que en general, consiste en una revisión amplia pero poco profunda de cada entidad. Se echa en falta algún ítem sobre técnicas avanzadas como por ejemplo los análisis semicuantitativos y cuantitativos de perfusión mediante RM.
Carolina Vargas Jiménez. R4 Hospital Clínico de Salamanca. dianacarolinavj@gmail.com @carovj87
Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM
cbseram.com 
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