Imagen de las emergencias neurovasculares en el embarazo y el puerperio.

Violeta Pantoja Ortiz.

Hospital Nuestra Señora de la Candelaria; R2.

violetapantoja@gmail.com

@byoletone

Título de la revisión: Imagen de las emergencias neurovasculares en el embarazo y el puerperio.

Artículo original: Bhattacharya K, Pendharkar H. Imaging of neurovascular emergencies in pregnancy and puerperium. Emerg Radiol. 2018; 25(4):435-440

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-018-1600-4

Sociedad: American Society of Emergency Radiology. (@ASER_ERad).

Palabras clave: Peripartum, Neurovascular emergencies, digital subtraction angiography.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), ER (Emergency Radiology), RM (Resonancia Magnética), MAV (malformaciones arteriovenosas), TVC (trombosis venosa cerebral), HIC (hemorragia intracraneal), RCVS (vasoconstricción cerebral reversible), PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible ).

Línea editorial del número: El volumen de agosto de Emergency Radiology publica 17 artículos muy interesantes.  Dos de ellos son revisiones, una sobre el neumoencéfalo potencialmente pernicioso y otro sobre la patología escrotal aguda. Por otro lado, se publican doce artículos originales, la mayoría sobre el uso de la TC urgente en diferentes escenarios: patología toracoabdominal no traumática, patología de la columna cervical y trombosis venosa mesentérica; aunque también se tratan temas como el manejo de las principales urgencias de la mama o los criterios urgentes de nefrostomía.

Me ha gustado especialmente un estudio realizado para evaluar el protocolo de TC con contraste en bolo dividido de pacientes politraumatizados, pues demuestran que las cualidades de imagen parenquimatosa y vascular, así como la evaluación subjetiva de calidad de imagen, son iguales o superiores en comparación con los protocolos de TC multifase en bolo no dividido, disminuyendo además la exposición a la radiación. Todavía deben ampliarse los estudios sobre el nivel de sensibilidad y especificidad de dicho protocolo, pero creo que es muy prometedor.

Para finalizar la ER expone tres casos prácticos: el uso de ultrasonidos en el desprendimiento de retina, el análisis de la imagen de fractura de olécranon y la evaluación radiológica de los aneurismas coronarios en la enfermedad de Kawasaki.

Motivos para la revisión: He seleccionado el artículo sobre el diagnóstico de imagen de las emergencias neurovasculares en el embarazo y el puerperio. Dicho tipo de pacientes es más vulnerable que la población general ante determinadas situaciones y considero importante que sepamos desenvolvernos en el diagnóstico de la patología urgente que puedan presentar. Además, las urgencias neurovasculares en este contexto son un tema que nunca se ha tratado en el club y aporta variedad a los contenidos. Por otro lado, creo que como radiólogos debemos conocer los riesgos reales que presentan las diferentes pruebas de imagen durante el embarazo y ser capaces de hacer un adecuado balance del riesgo/beneficio en caso de ser necesario.

Resumen: Los cambios fisiológicos y hemodinámicos que ocurren en el embarazo promueven un estado de hipercoagulabilidad relativa, mayor gasto cardíaco y una alteración del tono vascular que son necesarios para el crecimiento fetal y para evitar excesivas pérdidas sanguíneas durante el parto. El embarazo y el puerperio son, por lo tanto, estados protrombóticos.

Por otra parte, las imágenes diagnósticas del período perinatal conllevan cierto riesgo de efectos no deseados por exposición del feto a la radiación. No  obstante, de acuerdo con las directrices del American College de obstetras y ginecólogos, en diagnóstico por imagen las técnicas comunes suponen una exposición de radiación a dosis mucho más bajas que la exposición asociada con daño fetal, por lo que no deben ser contraindicadas en una paciente embarazada si son necesarias para el diagnóstico.

Las malformaciones generalmente se ven con umbrales de exposición de 100 a 200 mGy, los cuales generalmente no se alcanzan con múltiples TC pélvicas (hasta 3) o con 20 radiografías diagnósticas convencionales. Dichos niveles elevados de radiación podrían obtenerse únicamente en casos de procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia o en radioterapia. El mayor riesgo se observa durante el período fetal temprano que afecta la organogénesis.

No se conoce ningún efecto dañino de la RM en el período periparto, pero el uso de agentes de contraste a base de gadolinio durante el embarazo y la lactancia es controvertido. Aunque no hay pruebas concluyentes de que el quelato de gadolinio tenga efectos adversos sobre el feto humano, debido a la preocupación teórica y los datos en animales el gadolinio debe usarse sólo si los beneficios exceden claramente los riesgos.

La exposición a la radiación es en parte inevitable en ciertas emergencias, por ejemplo, la angiografía por sustracción digital es necesaria para la delineación de la angioarquitectura de una MAV si esta requiere una resección quirúrgica urgente. En estos casos la exposición a la radiación puede representar un riesgo potencial para el feto, por lo que debemos considerar el blindaje de plomo como algo importante para disminuir el riesgo de exposición a la radiación.

Emergencias vasculares del periodo perinatal

Trombosis del seno venoso cerebral

Las principales características de imagen de la TVC incluyen la visualización de los senos venosos hiperdensos  y el signo del delta vacío en venografía por TC.

En las secuencias spin eco y venografía de RM se puede observar ausencia de señal de flujo en los senos venosos, que se comprobará en imágenes T1 con contraste como defectos de repleción de los senos.

En algunos casos pueden verse otros hallazgos de imagen asociados como la hemorragia yuxtacortical, áreas focales de edema vasogénico y estigmas de elevación de la presión intracraneal.

Hemorragia intracraneal y extracraneal

La HIC en el embarazo suele ocurrir tras la ruptura de un aneurisma intracraneal o una MAV. Se piensa que el aumento del riesgo de ruptura aneurismática guarda relación con los cambios hemodinámicos que experimentan estas pacientes asociados al trabajo de parto y al aumento de la actividad de la colagenasa. La forma más común de presentación en las técnicas de imagen es la hemorragia subaracnoidea pudiendo asociar hemorragia obstructiva extraventricular. Se ha descrito que en el puerperio el riesgo de hemorragia subaracnoidea (HSA) es 46,9 veces superior a la de la población no gestante.

En caso de malformaciones arteriovenosas, no existen datos concluyentes sobre el aumento del riesgo durante el embarazo, pero sí se ha demostrado un riesgo significativamente mayor en el periodo postparto. Así mismo, se debe tener en cuenta que las MAV que sangran durante el embarazo tienen alto riesgo de resangrado.

Vasoconstricción cerebral reversible

También conocida como angiopatía cerebral postparto, es una condición que se presenta con hemorragia subaracnoidea no aneurismática, accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia intracraneal. Normalmente cursa con cefalea en trueno, fotofobia, náuseas y vómitos. Está asociado a un cuadro de constricción vascular transitoria que puede tardar en resolverse hasta 3 meses.

Todavía no se conoce bien la fisiopatología de esta entidad, pero se cree que el mecanismo subyacente es una alteración en el tono vascular cerebral que conduce a la vasoconstricción. No se han observado cambios histopatológicos relacionados. La asociación de esta entidad con aumento de la presión arterial, la ingestión de sustancias simpaticomiméticas y el feocromocitoma sugieren que existe una hiperactividad simpática. Por otro lado, existe una superposición significativa entre los cuadros de RCVS y el PRES lo que apoya el papel de la disfunción endotelial.

Vasculopatías

Ciertas condiciones vasculares generalizadas como la arteritis de Takayasu y la displasia fibromuscular pueden afectar a mujeres en edad fértil. La arteritis de Takayasu en sí misma no afecta la fertilidad o a la incidencia de abortos, pero dicha enfermedad ha sido asociada con eventos como hipertensión, aneurismas, retinopatía e insuficiencia aórtica, los cuales podrían perjudicar el embarazo.

La displasia fibromuscular es una vasculopatía no inflamatoria que afecta principalmente a los vasos renales y cráneocervicales. En este contexto, la disección vascular intracraneal es común durante el embarazo y el puerperio lo que puede aumentar varias veces la incidencia de accidente cerebrovascular.

También se ha establecido una asociación entre embarazo y disecciones arteriales espontáneas, aunque en el artículo no hablan de lo significativa que es esta asociación.

En estas entidades, los vasos sanguíneos de mediano calibre pueden mostrar apariencia en «collar de perlas» respetando su origen. En caso de disección, puede verse la oclusión del vaso con el conocido “signo de la cuerda” o el de la “forma de llama”.

Otras afecciones neurológicas

Síndrome de encefalopatía posterior reversible

La encefalopatía hipertensiva y la PRES también pueden complicar el período periparto. En general, estos pacientes sufren el espectro de preclampsia-eclampsia. El PRES puede imitar una emergencia neurovascular y presentarse con cefalea, encefalopatía, convulsiones o alteraciones visuales.

El hallazgo típico de imagen se caracteriza por presentar edema vasogénico bilateral y simétrico de predominio parieto-occipital. En ocasiones puede verse afectación atípica del tronco encefálico, los ganglios basales, los lóbulos frontales y el cerebelo. En RM pueden mostrar restricciones transitorias de la difusión o hemorragias petequiales.

Mielinólisis central pontina y extrapontina

La mielinolisis central pontina y extrapontina se presentan con un síndrome del cautiverio y con trastornos del movimiento respectivamente.

En imagen, la mielinolisis central pontina respeta típicamente la región periférica de la protuberancia.

La forma extrapontina puede involucrar los ganglios basales, el tálamo, los pedúnculos cerebelosos, los brazos posteriores de la cápsula interna, el cuerpo geniculado lateral y raramente, la corteza.

La RM es la técnica de elección para el diagnóstico y típicamente muestra restricción en la difusión en las áreas involucradas.

En el embarazo generalmente se observa en el primer trimestre en el contexto de hiperémesis gravídica con una corrección rápida de la hiponatremia. La hipernatremia es una entidad potencialmente letal que puede causar encefalopatía, rabdomiólisis y desmielinización osmótica.

Valoración personal:  Tenía buenas expectativas con este artículo, pues trata un tema muy interesante y muy útil de cara a las guardias hospitalarias que hacemos. No obstante, la publicación se me ha quedado algo escasa. Por un lado, más de la mitad de la patología que abordan los autores en realidad no es patología característica del embarazo o el puerperio, sino patología que conocemos del estudio de la población general, con lo que este artículo no añade nada a lo que ya se conoce. Por otro lado, apenas habla de los hallazgos de imagen de cada entidad, como mucho se mencionan los uno o dos signos clásicos de la patología en cuestión que, o suelen ser obvios, o suelen ser ya bien conocidos, pero no desarrolla el tema ni da verdaderas herramientas para el diagnóstico.

Lo que más me ha gustado es el apartado en el que aborda el balance riesgo/beneficio sobre el uso de radiaciones ionizantes en gestantes así como las imágenes que exponen de cada patología mencionada.

Hubiera preferido que se ahorrase entidades que ya conocemos más propias de la población general y profundizase más en el diagnóstico por imagen del PRES o la RCVS, por ejemplo.