Lesiones musculares del muslo en el adulto. Del diagnóstico al tratamiento: lo que el radiólogo debe saber.

Aitana Palomares Morales

Hospital Virgen de la Salud, Toledo; R3

aitana.yz@gmail.com

Título de la revisión: Lesiones musculares del muslo en el adulto. Del diagnóstico al tratamiento: lo que el radiólogo debe saber.

Artículo original: Cruz J, Mascarenhas V. Adult thigh muscle injuries—from diagnosis to treatment: what the radiologist should know. Skeletal Radiology. 2018; 47:1087–1098

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-018-2929-1

Sociedad: International Skeletal Radiology

Palabras clave: athletic injuries, return to sport, muscle, sprains and strains, magnetic resonance imaging

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: Este mes, la revista Skeletal Radiology cuenta con 19 artículos: cuatro revisiones, entre las que destaca una revisión muy completa sobre la vertiente anterior de la rodilla; ocho artículos científicos; y de las tres series de casos, destacaría dos: uno caso de osteoblastomatosis y otro de un niño sobre una malformación del hueso ilíaco.

Motivo para la selección: En este artículo se habla sobre el papel actual que desempeñan las diferentes técnicas de imagen en pacientes con lesiones musculares, especialmente aquellas que afectan al muslo. Además, se ilustran los principales hallazgos por RM de estos pacientes, analizando su valor pronóstico.

Por otro lado, se repasa la terminología empleada para describir lesiones musculares, y los principales sistemas de clasificación y de graduación de lesiones que existen actualmente en la literatura.

Resumen:

      Las lesiones musculares representan uno de los principales problemas a los que tienen que enfrentarse los deportistas de élite. Dentro de ellas, las lesiones del hueco poplíteo son unas de las más comunes y suelen producirse por un mecanismo de hiperextensión, en atletas que compiten a alta velocidad.

La mayor parte de atletas vuelve a la competición en pocas semanas, pero aquellos que retoman la actividad demasiado pronto, tienen mayor riesgo de sufrir lesiones recurrentes, que repercuten negativamente tanto en el jugador como en los equipos, con unos tiempos de recuperación cada vez mayores.

Por lo tanto, en estos pacientes lo importante es optimizar el diagnóstico, el  tratamiento y la rehabilitación, para minimizar el tiempo de ausencia de la competición y reducir el número de recidivas.

La mayoría de las lesiones musculares tienen una forma de presentación clínica inespecífica, por lo que las técnicas de imagen pueden ayudar a establecer un diagnóstico correcto.

La radiología convencional y la TC no se suelen emplear de rutina en los casos de lesiones musculares, salvo en pacientes con sospecha de fracturas por avulsión de la pelvis, sobre todo en jóvenes, con afectación de la tuberosidad isquiática. Posteriormente, se pueden realizar para evaluar la presencia de calcificaciones heterotópicas y de miositis osificante.

Actualmente, la ecografía cada vez tiene más valor, con algunas ventajas respecto a la RM entre las que destacan una mayor resolución espacial, menor coste, evaluación dinámica y que puede realizarse de forma portátil. Sin embargo, es operador dependiente, y concretamente en el caso de la patología músculo-esquelética requiere de una amplia experiencia, para poder realizar un adecuado reconocimiento de la anatomía normal y patológica, tanto en exploraciones estáticas como dinámicas.

La RM es la técnica de imagen de elección en la valoración de pacientes con patología músculo-esquelética, dado que tiene una alta resolución espacial y no es operador dependiente. Permite el diagnóstico de lesiones que clínicamente pueden pasar desapercibidas, puesto que hay músculos con actividad sinérgica a los lesionados que se encuentran preservados, y  por ello, no son manifiestas. Sin embargo, es cara, la adquisición de los estudios conlleva una mayor cantidad de tiempo y las imágenes son estáticas.

Otra cosa importante a tener en cuenta es que la RM puede sobreestimar la extensión de las lesiones, sobre todo en los casos de edema o hemorragia; y al contrario, puede haber lesiones de pequeño tamaño (< de 5 mm) que pasen desapercibidas.

Para reducir la variabilidad en la terminología, se realizó un consenso en el que se estandarizaron los términos empleados para describir las lesiones. Son los siguientes:

• Desgarro: lesión estructural de las fibras/haces musculares que conlleva una pérdida de continuidad y de la correcta contractilidad.
• Lesión directa: laceración o contusión causada por fuerzas externas que impactan directamente.
• Lesión indirecta: son lesiones por estiramiento forzado, que ocurren en el seno de contracciones musculares bruscas y enérgicas en las que se produce un sobreestiramiento que sobrepasa los límites de la elasticidad del músculo.
• Trastornos muscular funcional: son lesiones musculares agudas e indirectas en las que no hay evidencia de desgarros en las pruebas de imagen. Pueden ser causados por un sobreesfuerzo (por fatiga, por movimientos excéntricos o de deceleración) o de origen neuromuscular.
• Lesión muscular estructural: Cualquier lesión aguda indirecta que tenga evidencia de desgarro mediante ecografía o RM.
• Desgarro menor parcial: lesión con un diámetro máximo de menos de un haz muscular secundario, menores de 5 mm de diámetro.
• Desgarro moderado parcial: si es mayor de 5 mm de diámetro.
• Desgarro muscular subtotal: lesión que afecta más del 50% del diámetro del músculo.
• Desgarro muscular total: cuando afecta a todo el espesor del músculo.
• Avulsión tendinosa: desgarro en el origen de la inserción del músculo.

El término “esguince” no debería emplearse, y lo correcto sería utilizar el término “desgarro” para aquellas lesiones que se vean macroscópicamente en las pruebas de imagen.

A la hora de realizar el informe el radiólogo debe describir los músculos afectados, la localización de la lesión (proximal, tercio medio o distal), la localización de la lesión (miofascial, músculo-tendinosa o intratendinosa), si hay daño estructural o no y tratar de graduarlo (menor, moderado, subtotal o total). En caso de que sea un desgarro total, se debe decir si hay retracción del tendón distal; y esto se ve mejor en los planos axiales puesto que los cortes sagital y coronal aportan imágenes longitudinales de todo el grupo muscular. En los casos de fracturas por avulsión, hay que decir si existe o no desplazamiento.

En caso de que no haya desgarro, si hay edema o hematoma, se debe localizar y describir si es sólo intramuscular, en el vientre o se extiende hacia la fascia profunda.

Por último, se debe dar una impresión diagnóstica global, en la se evalúa la severidad de los hallazgos (leve, moderado y severo).

Respecto a las clasificaciones, se mencionan varias, pero ninguna de ellas se ha aceptado de forma universal como gold standard puesto que ninguna tiene valor pronóstico. Además, se  explícitamente que es preferible realizar un buen informe antes que tratar de clasificar o graduar las lesiones y lo que se aconseja es que haya una buena comunicación con los traumatólogos para saber si ellos utilizan algún sistema de clasificación particular y así utilizar el mismo, puesto que en definitiva la información está dirigida a ellos.

Se ha tratado de establecer una asociación entre los hallazgos de la RM y el pronóstico de los pacientes:

• Los pacientes con “lesiones musculares de tipo 0” (también llamados lesiones RM negativas) serían aquellos que tienen una disfunción clínica, sin traducción radiológica. Estos pacientes tendrían mejor pronóstico, con tiempos de recuperación más cortos.
• Si hay evidencia de lesión en RM, los pacientes tienen peor pronóstico, que es proporcional a la extensión de la misma. Hay estudios que muestran diferencias significativas entre lesiones de grado 0, de grado I (edema, sin evidencia de desgarro), y de grado II (desgarro de < del 50% del área seccional del músculo); con lesiones de grado III (desgarros subtotales o completos). Estas últimas sí que requerirían tiempos de recuperación más largos, tanto los casos de lesiones subtotales como completas.
• La presencia de hematoma o de colecciones intra o extramusculares no parece influir sobre el tiempo de recuperación.
• La disrupción del tendón proximal o central parecen ser factores de mal pronóstico, pero con poca repercusión desde el punto de vista clínico.
• Por último, los atletas con recurrencias requieren mayores tiempos de recuperación.

Independientemente de dichos hallazgos, sigue siendo difícil establecer el tiempo de recuperación adecuado para las lesiones musculares mediante RM, ya que depende de otros factores, del tipo de deporte y cómo la lesión afecte a su práctica. Tampoco se recomienda realizar controles evolutivos, porque la mayoría de los atletas pueden presentar alteraciones tras la recuperación.

Valoración personal:

            Es un artículo útil porque todos los días ocurren traumatismos y es importante conocer la terminología para hablar con propiedad y hacer un informe sistemático, que sea claro, conciso, y completo.

            Sin embargo, me ha parecido una revisión muy denso, ya que el tema que aborda es muy específico. Creo que hay información en el artículo que no es relevante, sobre todo el hecho de que se incluya la descripción de múltiples clasificaciones desde el año 1995, dado que no aportan información y sólo dificultan la lectura y la comprensión del artículo.

            Respecto a las clasificaciones, me parece que pueden ser útiles sólo en caso de que se acepte una de forma universal, por estandarizar los hallazgos. Pero desde el punto de vista práctico, creo que es poco útil, no aportan nada ya que no tienen ningún valor pronóstico, y me parece que lo importante es hacer un informe en el que se incluyan todas aquellas referencias anatómicas y aquellos datos que sean de relevancia para el manejo del paciente, porque es la forma en la que el radiólogo puede contribuir a mejorar su calidad de vida.