Artículo original: Baker JC, Friedman MV, Rubin DA. Imaging the Postoperative Knee Meniscus: An Evidence-Based Review. AJR. 2018; 211: 519-527.
DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.18.19692
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)
Palabras clave: meniscectomy, meniscus, meniscus alloinjert, meniscus repair, MR-artrography, MRI, postoperative.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada)
Línea editorial del número: AJR es una revista que nunca defrauda, sobre todo por su amplitud de temas en diferentes secciones así como por la calidad de estos artículos, la mayor parte de ellos revisiones, en esta ocasión. El enfoque principal de este número es el patología músculo-esquelética, estudiando la apariencia de las artroplastias de hombro, los sarcomas post-operados y el tobillo postoperado. Me parecen muy interesantes el que realiza una guía para radiólogos sobre los aspectos que más debemos cuidar a la hora de informar un estudio de un paciente oncológico y el valor añadido de la TC de energía dual en una única fase para analizar lesiones hepáticas hipodensas e incidentales.
Motivo para la selección: Este artículo me ha parecido muy interesante debido a las múltiples técnicas de imagen (como la artrografía indirecta por RM) que existen para evaluar los meniscos que ya han sido intervenidos, algo muy frecuente en las peticiones de resonancia en la mayoría de servicios de Radiodiagnóstico y que muchas veces provocan dudas diagnósticas.
Resumen: Tras la cirugía de menisco se utilizan múltiples técnicas de imagen en paciente que siguen presentando dolor recurrente con diferente papeles como pueden ser la RM simple, artrografía indirecta por RM, artrografía por RM directa y la artrografía por TC.
Los síntomas en estos pacientes tras haber pasado cirugía artroscópica por un menisco roto pueden ser dolor de nueva aparición, bloqueos o hinchazón de la articulación y suceden por alteraciones internas de la rodilla (nueva rotura del menisco, de un ligamento o daño al cartílago) o por lesiones extraarticulares (fractura de estrés, bursitis o tendinosis). La evaluación se inicia por la exploración clínica y radiografía simple, pero frecuentemente técnicas de imagen más avanzadas son necesarias para identificar la fuente del dolor.
La RM, con o sin la inyección de un contraste intraarticular, es la técnica de imagen de elección en este tipo de pacientes. La artrografía por TC es una alternativa para pacientes con contraindicaciones absolutas o relativas para la realización de una RM.
Como repaso, los meniscos son cojines fibrocartilaginosos con forma de C que estabilizan la rodilla, distribuyen la carga Y protegen al cartílago de daño. Un menisco roto es una de las causas más frecuentes de dolor y pueden no conseguir beneficio a largo plazo para pacientes con artritis de causa degenerativa.
Años atrás, la cirugía más frecuente era una meniscectomía completa, qué se abandonó debido a sus complicaciones (aceleración de la degeneración articular femoral y tibial proporcional a la cantidad de menisco retirado.
El objetivo actual de la cirugía meniscal es aliviar los síntomas preservando la función del menisco, manteniendo parte del menisco o sustituirlo completamente. Para entender esto, es necesario conocer los distintos tipos de cirugía meniscal que existen. La reparación de una rotura depende de su localización y de su orientación, además como de su anatomía vascular. El 20-30% exterior del menisco es conocido como la zona roja, que está bien vascularizada.
Una buena vascularización es necesaria para la curación por lo que una rotura vertical-longitudinal, que sea paralela a las fibras de colágeno del menisco, que esté en contacto con la zona roja tiene potencial para curar tras la fijación del menisco.
Técnicas recientemente desarrolladas permiten también la reparación de roturas de la parte posterior del menisco. Estas lesiones, que son funcionalmente equivalentes a una menisectomía total desconectan al menisco de su inserción tibial para conseguir que aguante el estrés. Si no se tratan tiene riesgo importante de producir osteoartritis degenerativa en el compartimento afectado.
La porción interna (la zona blanca) de un menisco es avascular. La rotura en esta localización carece del aporte vascular y del habilidad de curación, por lo que tratada con meniscectomía parcial. En este tipo de cirugía el traumatólogo retira el flap inestable hasta conseguir un remanente estable, observando lo máximo posible de menisco especialmente localizado la periferia.
También en algunos centros de Estados Unidos, como parte de labor investigadora, existe la opción de realizar un trasplante alógeno (de cadáver, normalmente) de menisco para tratar roturas grandes sintomáticos irreparables tras una meniscectomía subtotal. Esta técnica está normalmente limitada a pacientes menores de 50 años, consigue mejoras significativas en el dolor y actividad física
Los cambios en la apariencia del menisco limitan la evaluación por RM, por poder confundir estos cambios postquirúrgicos con resto de la rotura tratada o una nueva.
Los beneficios de la artrografía directa por RM, que implica la inyección intraarticular de 20-50 ml de una mezcla diluida de gadolinio en la articulación, incluye distensión de la cápsula articular, viscosidad reducida de la sinovial y de la hiperseñal en imágenes potenciadas en T1. La extensión del agente de contraste a la sustancia del menisco implica una rotura recurrente o no reparada. Las desventajas de esta técnica es la exposición de la radiación, disconfort, coste aumentado o complicaciones secundarias a la inyección, reacción alérgica o sangrado.
La artrografía indirecta por RM es una alternativa menos utilizada que se basa en la excreción fisiológica del gadolinio intravascular a la articulación por las células sinoviales. El contraste se inyecta en este caso 20-90 minutos antes de la RM y el paciente ejercita la rodilla previamente para promover la excreción del contraste. Es una técnica menos invasiva, y por lo tanto más segura y además permite la identificación de áreas de realce patológico en la sinovia o inflamación periarticular.
Por último, la artrografía por TC es utiliza cuando la RM está contraindicada. En este tipo de estudio se utiliza 20-50 mL de disolución de contraste yodado. Se pueden conseguir imágenes volumétricas con reconstrucciones adecuadas y como inconvenientes los ya mencionados por la inyección directa en la articulación, la exposición a la radiación y una resolución espacial menor en comparación con la RM.
Como resumen de la evidencia que existe para elegir la mejor técnica de imagen tras intervención del menisco los autores proponen que:
- En pacientes que hayan sido intervenidos mediante una menisectomía parcial, si el defecto es menor al 25%, se utilice RM convencional, como si fuese menisco nativo.
- Si es más del 25%, la RM convencional tiene baja fiabilidad por lo que la evidencia sugiere que la artrografía por RM directa o indirecta debería ser utilizada.
- No hay datos significativos en la evidencia para recomendar una prueba en meniscos reparados, así como en el caso de aloinjertos debido a ser una técnica todavía en desarrollo.
Valoración personal: elegí este artículo ya que habla de técnicas de imagen que no eran conocidas por mi y que en casos determinados pueden ser alternativas útiles a las dudas que a veces aparecen al encontrarse un menisco ya intervenido. La frecuencia de la realización de esta exploración es muy alta en pacientes que se encuentran dentro de la normalidad, pero tenemos que estar atentos a la hora de analizar los estudios de pacientes ya intervenidos y que presentan anomalías, a veces difícilmente analizables como cambios postquirúrgicos o patología.
Como puntos débiles, me parece que necesitaría un mayor apoyo iconográfico que nos ayude a conocer y analizar mejor estudios realizados con técnicas de imagen, una revisión de parte de la bibliografía y de sus resultados en el estudio de meniscos ya intervenidos así como las limitaciones ya mencionadas por los autores en el artículo.
Alejandra Maestro Durán-Carril Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R2 ale.amdc@gmail.com
cbseram.com 
> Las desventajas de esta técnica es la exposición de la radiación, disconfort, coste aumentado o complicaciones secundarias a la inyección, reacción alérgica o sangrado.
Me gustaría hacer algunas aportaciones respecto a este párrafo. Respecto a la radiación, no es una desventaja real, más bien un hábito: virtualmente todas las Artro-RM de rodilla se pinchan por palpación, siendo muy poco frecuente que alguien utilice un método de guiado por imagen. En nuestro caso, no utilizamos ningún tipo de radiación ionizante en este procedimiento específico con un éxito de 100%.
Respecto a las complicaciones, son extremadamente poco frecuentes: hay series de Artrografía que demuestran una tasa de infección del 0,0024%. Respecto a reacciones «adversas» al contraste y hemorragias, son también muy raras. En nuestra experiencia (> 2000) no hemos tenido ninguna. Según la literatura publicada, una reacción adversa al contraste intraarticular es casi un case report. Respecto al sangrado (con agujas finas, tipo 22G), un estudio reciente que examinó la técnica a nivel mundial, especificaba que en la mayoría de los sitios ni siquiera pedían pruebas de coagulación (salvo Sintrom) debido a que el riesgo de sangrado era prácticamente inexistente.
Un saludo y seguir con el excelente trabajo!