Artículo original: Cox VL, Tahvildari AM, Johnson B, Wei W, Jeffrey RB. Bowel obstruction complicated by ischemia: analysis of CT findings. Abdominal Radiology. 2018;43(12):3227-3232.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-018-1651-8
Sociedad: Abdominal Radiology @SocAbdRadiology
Palabras clave: CT, intestinal obstruction, intestinal ischemia.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: IMA (isquemia mesentérica aguda), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: En el número de diciembre la revista Abdominal Radiology publica 52 artículos. De los cuales hacer especial hincapié en los artículos clásicos como son el “El «quiste dentro del quiste» signo de ureterocele intravesical”, “el artefacto en cola de cometa de la adenomiomatosis”, “signo de Hellmer”, “vejiga en “árbol de Navidad””… son publicaciones que describen estos signos de una forma muy resumida e ilustrativa, siendo esta edición 17 artículos.
Entre los artículos originales destacar las imágenes y características clínicas de la pancreatitis xantogranulomatosa, el cual lo describe como una masa heterogénea lobulada clínicamente silenciosa, con un patrón de realce progresivo y/o pared gruesa irregular cuyo conocimiento de la imagen y las características clínicas ayuda a diferenciarlo de las neoplasias pancreáticas, reduciendo así la cirugía innecesaria.
Motivos para la selección: el principal motivo para su selección ha sido su título atrayente ya que sentía curiosidad por los hallazgos de la isquemia intestinal en el contexto de la obstrucción. Albergando la esperanza de que el artículo pudiera alojar claves diagnósticas para predecir cuáles de esas obstrucciones pudieran derivar en isquemia mesentérica y cuáles son los signos más sensibles y específicos.
Resumen:
La IMA ocurre en 1/1000 ingresos hospitalarios conllevando una alta mortalidad y una difícil sospecha diagnóstica. Los mecanismos fisiológicos de la isquemia y la necrosis del intestino incluyen oclusión arterial y venosa o la reducción no oclusiva del flujo sanguíneo. Existen numerosas etiologías causantes de isquemia intestinal a través de estos mecanismos:
– embolismo arterial agudo (50%)
– trombosis arterial (15% –25%)
– hipotensión/hipoperfusión (20% –30%)
– trombosis venosa (5% –15%)
La obstrucción intestinal también es una etiología importante de la isquemia intestinal, causando una oclusión lenta de las vénulas de los segmentos de intestino dilatados o a través de la torsión de las arterias del área volvulada. El objetivo de este artículo se centra en buscar los signos de isquemia en la TC, en pacientes tratados quirúrgicamente por obstrucción intestinal.
Se obtuvieron las imágenes mediante TC de 16 o 64 detectores y se realizaron las imágenes a los 60-70 segundos tras la administración de contraste yodado intravenoso (1,5ml/kg a 2,5-3,5ml/s), sin contraste oral. Adjuntándose reconstrucciones sagitales y coronales de 2,5mm.
Participaron en el estudio dos lectores, el primero de 36 años de experiencia y un segundo de 4 años de experiencia que se compararon los informes emitidos inicialmente. Se analizaron las imágenes según los signos de IMA descritos en la literatura:
-Engrosamiento de la pared intestinal: >3 mm para el intestino delgado y 5 mm para el colon.
-Hipo o hiperdensidad de la mucosa de los segmentos afectados en comparación con los segmentos normales no afectados en otras partes del abdomen.
-Hemorragia intramural: en imágenes sin contraste o la presencia de material de alta densidad en la pared intestinal engrosada en un estudio con contraste.
-Neumatosis o neumoperitoneo, gas venoso portal o absceso.
-Edema mesentérico.
-Ascitis abdominal.
Se obtuvieron 173 casos y mediante el análisis estadístico McNemar se obtuvieron los resultados del estudio. El 88% fueron obstrucciones del intestino delgado y 12% de intestino grueso, siendo las causas de isquemia más frecuentes los vólvulos mesentéricos (60%) y las hernias internas.
Las características de la hipodensidad de la mucosa, la neumatosis y el engrosamiento de la pared fueron signos muy específicos pero insensibles de isquemia. La ascitis y el edema mesentérico no fueron ni sensibles ni específicos.
Otras características como la hiperdensidad de la pared intestinal, la hemorragia intramural y gas venoso portal, estuvieron muy poco presentes o rara vez fueron visualizados. Estas características mostraron altas especificidades (96–100%) y sensibilidades muy bajas (3–11%). Es posible que la dilatación del asa intestinal límite el reconocimiento de “adelgazamiento” de la pared intestinal, lo que puede ser un signo crítico de necrosis en el contexto de isquemia arterial aguda relacionada con trombo o enfermedad embólica. También es lógico que la hiperdensidad mucosa y la hemorragia intramural sean menos comunes en la población con obstrucción, ya que estos signos están más relacionados con la oclusión venosa en la población con IMA.
Conclusión:
La obstrucción intestinal se complica con isquemia en aproximadamente el 21% de los casos que se someten a cirugía; siendo de 2 a 3 veces más frecuente en obstrucciones mecánicamente complejas (hernia interna, vólvulos, etc.) en comparación con obstrucciones adhesivas simples.
La hipodensidad y el engrosamiento de la pared intestinal y la neumatosis son signos útiles y específicos de la TC de isquemia intestinal en el contexto de una obstrucción quirúrgica, similar al entorno no obstructivo. En la población del estudio, ninguno de los signos de TC estudiados resultó ser altamente sensible.
Valoración Personal:
El artículo presenta varias imágenes sobre los hallazgos típicos de la isquemia intestinal, con un buen resumen al principio de la publicación de estos signos.
Presenta una lectura complicada debido a su gran cantidad de datos estadísticos, con múltiples comparaciones por subgrupos e interobservador. Como bien se menciona en el artículo tiene varias limitaciones:
-Cohorte no representativa de toda la población de obstrucciones intestinales, que incluiría obstrucciones intestinales con manejo médico, menos «graves». Por lo que se incluye un sesgo hacia una enfermedad más grave.
-Las búsquedas iniciales de PACS (de 5 a 10 años) para los casos con las palabras «obstrucción intestinal» e «isquemia» arrojaron miles de casos, para los cuales no se cuenta con recursos para analizarlos.
-Una búsqueda PACS de los mismos términos en un período de tiempo más pequeño, 1 a 2 años, produjo una cohorte más pequeña (todavía varios cientos de casos), pero disminuyó considerablemente el número de casos de isquemia.
-Otras limitaciones incluyen el hecho de que la TC se realizó en las 72h postquirúrgicas. Un período de tiempo más pequeño entre la TC y la cirugía habría capturado una apariencia más vívida de la isquemia intestinal, reduciendo hipotéticamente el número de casos falsos negativos y mejorando potencialmente las medidas de sensibilidad de algunos de los signos de la TC.
Marta Gallego Riol Hospital de Mérida. R4. @MartaGRiol martagriol@gmail.com
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