Artículo original: Rusandu A, Ødegård A, Olerud HM. The use of 80 kV versus 100 kV in pulmonary CT angiography: An evaluation of the impact on radiation dose and image quality on two CT scanners. Radiography.2019;1:58-64.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.radi.2018.10.004
Sociedad: Society and College of Radiographers (@SCoRMembers)
Palabras clave: CT angiography, pulmonary embolism, tube current, kilovoltage.
Abreviaturas: kV (kilovoltaje), SNR (signal to noise ratio), CNR (contrast to noise ratio), keV (kilo electronvoltio), tromboembolismo pulmonar (TEP), angiografía pulmonar por tomografía computerizada (APTC), region of interest (ROI), unidades Hounsfield (UH).
Línea editorial del número.
Radiography es una de las dos principales publicaciones mundiales para técnicos. Es el órgano de expresión científica de la Society and College of Radiographers del Reino Unido y también de la European Federation of Radiographer Societies . Esta revista se publica con una periodicidad trimestral.
En el próximo número aparecerán varias publicaciones de la temática profesional de los técnicos que en el Reino Unido se conoce como Advanced Practice y que se refiere a funciones en ámbitos como la realización de estudios ecográficos y algunos informes radiológicos. En este número, al igual que en la mayoría de la revista, aparecen también varios artículos referentes a la optimización de la dosis. Gran parte de la investigación en este ámbito enfocado en la práctica clínica está siendo realizado por los radiographers y así se refleja en esta publicación.
Motivos para la selección.
A pesar de la publicación de guías recomendando el uso de kV más bajos en estudios angiográficos por TC, da la impresión de que su uso no está tan extendido como debiera. La International Atomic Energy Agency (IAEA) también ha hecho hincapié en la necesidad de optimizar la dosis en estudios con TC, principalmente en las angiografías, y en pacientes con peso normal a bajo. El énfasis se acentúa aún más en caso de la pediatría. En mi opinión, los técnicos debemos implicarnos mucho más en cooperar junto con el radiólogo en optimizar la dosis para lo cual necesitamos entender más en profundidad la tecnología y el impacto que la optimización de la dosis tiene en los factores de calidad de la imagen. El objetivo debería ser adecuar el preset del equipo a cada paciente e indicación clínica. Estos artículos son una pequeña contribución a ese gran objetivo.
Resumen.
En la introducción del artículo se resalta la relevancia de la angiografía pulmonar por TC en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. También menciona la incidencia alta de este cuadro clínico en mujeres gestantes y en aquellas que sufren alteraciones en la coagulación de la sangre por el consumo de anticonceptivos orales. Como en el 10% de casos de TEP el desenlace es la muerte y dos terceras partes ocurre dentro de las 2 primeras horas de presentarse la clínica, la TC se ha convertido en la herramienta de elección en el diagnóstico de la enfermedad. Como principal inconveniente, y refiriéndose a mujeres en edad fértil, se menciona la alta contribución dosimétrica de esta prueba al tejido mamario. La alternativa con mayor impacto en la reducción de dosis es la reducción de la tensión del tubo disminuyendo el kV. El estudio propone evaluar cómo afecta esto a los parámetros de calidad como contraste y ruido.
En cuanto a la metodología empleada, se realizaron 80 exploraciones para descartar TEP divididas de la siguiente manera: 40 se realizaron en un equipo con 128 filas de detectores, las otras en otro TC con 64 filas de detectores. Para cada uno de los equipos se hicieron 20 estudios con 100 kV y 20 con 80 kV. Los demás parámetros de adquisición y reconstrucción permanecieron iguales para los dos kV usados y para los dos tomógrafos. La inyección de contraste también era idéntica para las 80 exploraciones.
Las imágenes obtenidas fueron evaluadas mediante un método subjetivo por dos radiólogos. En su valoración, usando una escala de Likert, decidían sobre tres criterios; ruido de imagen, nitidez en la visualización de las arterias pulmonares y valoración global de la calidad. La valoración objetiva se hizo mediante cinco ROIs colocados en puntos de referencia en la trayectoria vascular. También se colocó una ROI en el músculo paravertebral. Para cada una de las ROIs mencionadas, se calculó el ruido y el valor de atenuación expresado en UH. Otro valor obtenido es el CNR que se utiliza con frecuencia para valorar la calidad de la imagen. El cálculo de la dosis efectiva y el riesgo estimado se realizó siguiendo factores de conversión adecuados para la zona anatómica y edad de las pacientes.
De los resultados destaca que en la valoración subjetiva (cualitativa) de las imágenes, se asignó un valor superior de ruido a las obtenidas con 80 kV. La nitidez en la visualización de las arterias pulmonares también recibió una puntuación más baja en este grupo no siendo significativa la diferencia en la valoración estadística. La valoración cualitativa global fue levemente inferior para los estudios realizados con 80 kV siendo peor los pertenecientes a la TC de 68 filas de detectores. Para la valoración objetiva (cuantitativa) no hubo sorpresas, el contraste de imagen fue significativamente superior para el grupo realizado con 80k V y el ruido significativamente superior para este mismo grupo. Los valores de CNR y SNR no presentaron valores estadísticamente significativos entre los estudios a 80 y 100 kV. En el caso de la dosis de radiación, todos los valores calculados sufrieron una reducción estadísticamente considerable (p<0,001 para todos los parámetros). Un dato curioso, el equipo con 64 filas de detectores presentó mayor reducción de dosis que el de 128 cuando se cambió de 100 kV a 80 kV.
En la discusión final se argumentan algunas de las discrepancias observadas en los resultados. Una de ellas se refiere a la variación en los valores de atenuación en las arterias pulmonares entre los grupos de pacientes. Argumentan que utilizaron un volumen fijo de inyección sin que este se pondere con el peso. Otro argumento interesante es que el aumento en el ruido de las imágenes adquiridas con 80 kV se compensa con la mejora en el contraste, esto justificaría una valoración cualitativa similar para ambos grupos en los dos equipos. El último comentario relevante hace referencia a que los dos equipos modulan diferente la intensidad de la corriente al modificar el kilovoltaje. La explicación que dan a este hecho reside en que un haz más fino (equipo con 64 filas) permite un ajuste más preciso del miliamperaje por cada rotación. Por contrapartida, al haber ajustado más la dosis, el nivel de ruido observado en el equipo con 64 filas de detección es mayor.
Las limitaciones declaradas por los autores hacen referencia a que no se evaluó el efecto de su modificación en la capacidad de detectar TEP. No evaluaron las imágenes reconstruidas para pulmón y mediastino. Utilizaron un medio poco preciso de clasificación de pacientes estableciendo como criterio que el peso fuera menor a 80 kg sin que este se penderase con con el IMC, por ejemplo.
Valoración personal.
Son muy interesantes los artículos que valoran factores de calidad y dosimetría en casos reales. A diferencia de los que se centran en fantomas, aportan una visión más realista de la situación. La metodología empleada me parece interesante y las imágenes y tablas son esclarecedoras y están bien organizadas.
Como crítica, hay un detalle de los parámetros de adquisición que es diferente en ambos equipos y no se menciona en la metodología ni en la discusión, solamente es observable en una de las tablas. Mientras las adquisiciones con el equipo de 128 filas se realiza con un factor pitch de 0.8, con el equipo de 64 filas se realiza con pitch de 0.9. Pienso que esta diferencia también podría afectar en el resultado final de la dosis y el ruido de imagen al comparar entre ambos equipos, aunque se mantiene el factor pitch dentro del mismo equipo disparando con los dos kilovoltajes estudiados. También sería interesante evaluar la repercusión en la dosis y calidad de imagen utilizando métodos iterativos de reconstrucción y no la retroproyección filtrada como es el caso de este estudio, está más que documentada la disminución del ruido con métodos de reconstrucción estadísticos. Finalmente, mencionar que, con la disminución del kV, se acentúan artefactos como el del endurecimiento del haz o inanición fotónica. Este aspecto también se podría haber mencionado en la discusión ya que pueden empeorar la calidad de la imagen.
Rodrigo García Gorga Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, TSIDMN rgarciag@tauli.cat @GorgaRodrigo
Soy TSID/MN, trabajo en Medicina Nuclear y como docente en un instituto de formación profesional en Barcelona. Desde marzo 2018 también integro el comité de Medicina Nuclear de la European Federation of Radiographer Societies (EFRS). Me encanta mi profesión y la entiendo como una misión en equipo. Compartir y recibir, enseñar y aprender. Perfil en Twitter: @GorgaRodrigo Perfil en Facebook: https://www.facebook.com/rodrigo.garciagorga
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