Aproximación a la mielopatía mediante el diagnóstico por la imagen.

Artículo original: Kranz PG, Amrhein TJ. Imaging Approach to Myelopathy. Acute, Subacute, and Chronic. Radiol Clin N Am. 2019;57(2):257-279.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2018.09.006

Sociedad: N/A

Palabras clave: myelopathy, transverse myelitis, MR imaging, spinal imaging, neuromyelitis optica

Abreviaturas y acrónimos utilizados: MTA (Mielitis transversa aguda), RM (Resonancia Magnética), LES (Lupus Eritematoso Sistémico), DCS (Degeneración Combinada Subaguda), PET (Tomografía por Emisión de Positrones)

Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America pertenece a la serie Elsevier Clinics (https://www.theclinics.com) en la que también encontramos editoriales específicos sobre otras técnicas de imagen (p. ej. PET) así como sobre otras especialidades médicas. Se publica de forma bimensual centrándose cada número en un área anatómica.

El número de este mes corresponde fundamentalmente al estudio de la médula espinal.  Encontramos artículos que van desde tumores medulares, pasando por el estudio del dolor lumbar agudo, siguiendo por las patologías vasculares que afectan a la médula, y terminando, entre otros, por un artículo que nos habla sobre lo que el cirujano quiere saber en el estudio postoperatorio de cirugía de columna.

Motivo para la selección: Me ha resultado difícil elegir entre los diferentes artículos del editorial de este mes de la revista, pero me incliné por este ya que próximamente comenzaré mi rotación en neurodiagnóstico por RM. Buscaba un artículo de aproximación a una patología general de esta área anatómica que fuera conciso y bien estructurado, como es el caso de este, que repasa la patología medular tanto aguda, subaguda como crónica. También porque creo que este artículo puede ayudar tanto a residentes que se encuentren en el mismo punto formativo que yo como también podría ser un buen repaso para aquellos que busquen recordar la mielopatía de forma general.

Resumen:

El término mielopatía se refiere a cualquier proceso patológico que afecta a la médula espinal y abarca tanto a los trastornos primarios como a las enfermedades que afectan de manera secundaria a la médula, como la compresión. La mielopatía es un escenario neurológico frecuente, en el que las técnicas de imagen juegan un papel vital.

Aproximación al paciente con mielopatía

Las causas extrínsecas de compresión medular deben excluirse antes de considerar una patología intrínseca de la médula. Esto hace necesario incluir causas de compresión que se presentan tanto de forma aguda como de forma crónica. La RM es la técnica de elección para evaluar tanto las causas extrínsecas como las anomalías propias de la médula.

Compresión medular

La compresión extrínseca de la médula es la causa más común de mielopatía y el segmento cervical es el afectado de forma más frecuente. En RM, la porción afecta puede mostrar intensidad de señal normal, aumentada en secuencias T2, o en los casos más severos puede mostrar una cavitación con hipointensidad en secuencias T1 acompañando hiperintensidad en aquellas T2.

Mielopatía aguda

Una vez la compresión se ha excluido, las causas agudas de mielopatía pueden ser subdivididas de forma general en 4 categorías: isquemia, desmielinización, inflamación sistémica e infección. La isquemia aguda muestra una hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 en la región centromedular de la sustancia gris en forma de “H” o de “mariposa”. Las enfermedades desmielinizantes muestran fundamentalmente lesiones hiperintensas en secuencias T2 e incluyen la esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica y la encefalopatía diseminada aguda. La enfermedades inflamatorias sistémicas como el LES o la sarcoidosis también suponen causas de mielopatía aguda. La infección puede ser causada por hongos, virus, bacterias o parásitos y clásicamente muestra hiperintensidad en secuencias T2 en los cuernos anteriores medulares.

Una quinta categoría, la idiopática, queda reservada para aquellos casos en los que la etiología no puede ser determinada de forma clara.

Mielopatía subaguda-crónica

De nuevo, y al igual que en las mielopatías agudas, debe excluirse la compresión. Las mielopatías tanto subagudas como crónicas pueden dividirse de forma global en causas no neoplásicas y neoplásicas. Las mielopatías no neoplásicas incluyen un espectro diverso de enfermedades que incluye en primer lugar causas metabólicas, siendo el déficit de vitamina B12 el más conocido y mostrando áreas de desmielinización con predilección por las columnas posteriores con hiperintensidad de señal en secuencias T2. También encontramos las fístulas arteriovenosas durales, que muestran un vacío de señal en las secuencias ponderadas en T2 con realce vascular en las fases postcontraste. Las mielopatías relacionadas con la radiación son raras y no tiene patrones específicos en RM. Los cavernomas conforman imágenes multiquísticas que frecuentemente muestran hiperintensidad de señal en secuencias T1 por la presencia de metahemoglobina así como “blooming” por los efectos paramagnéticos de la hemosiderina. Las causas autoinmunes y paraneoplásicas son el resultado de una reacción antigénica y en las secuencias en T2 aparecen anormalidades la intensidad de señal que siguen la distribución de los tractos medulares.

Las causas neoplásicas son relativamente infrecuentes pero suponen una etiología importante de mielopatía crónica progresiva. El ependimoma es el tumor primario de la médula más frecuente en adultos mostrándose como una imagen nodular bien definida que realza en secuencias T1 y T2 tras la administración de contraste. El astrocitoma es el tumor más común en la edad pediátrica que a diferencia del ependimoma muestra bordes mal definidos con una imagen de expansión fusiforme y aumento de la intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2. El hemangioblastoma supone el tercer tumor medular en frecuencia y el edema que lo rodea se muestra hiperintenso en secuencias en T2.

Valoración personal:

Los autores de esta revisión han realizado un esfuerzo sobresaliente por definir, resumir y categorizar el diverso espectro de patologías que originan la mielopatía.

Como punto negativo, y siempre desde mi opinión, destaca una excesiva extensión del artículo (23 páginas), influyendo quizás tanto las imágenes que se han elegido como el formateo que se le ha dado al artículo. Algunas de ellas no presentan calidad suficiente como por ejemplo el caso de las figuras 16 (B,D) o la 19 (B). Además, creo que están demasiado ampliadas (p. ej. las figuras 17 y 18) y podrían haber reducido su tamaño para que el estudio del artículo hubiera sido más llevadero.

Por otro lado, cuando se describen las patologías, encuentro poca consistencia entre los comentarios que se quieren hacer sobre ellas. Por ejemplo, en algunas los autores se centran en la etiología hablando desde un punto de vista incluso inmunológico sin mencionar los hallazgos en RM y en cambio en otras ocurre al contrario. En ese sentido veo cierta heterogeneidad en el análisis que se realiza entre una patología y otra.

Como punto positivo, las figuras 1 y 2 que se encuentran en la segunda página son excelentes y desde mi punto de vista fundamentales para tenerlas siempre a mano como guión a medida que se va avanzando en la lectura del artículo y como recordatorio para el tema.

Tras revisar el artículo he comprendido que el diagnóstico por la imagen juega un papel fundamental en la evaluación del paciente con mielopatía, siendo la RM la modalidad preferida. Creo que el artículo puede servir como punto de partida para el estudio de la mielopatía mediante el diagnóstico por la imagen para la mayoría de los lectores.

 

Ignacio Andrés Cano

@igncano

icano91@gmail.com

Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). R2.
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Publicado en Radiologic Clinics of North America, Revistas

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