Artículo original: Lewis DS, Lee T-H, Konanur M, Ziegler C, Hall MD, Pabon-Ramos WM, et al. Proton Pump Inhibitor Use Is Associated with an Increased Frequency of New or Worsening Hepatic Encephalopathy after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(2):163-9.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2018.10.015
Sociedad: Society of Interventional Radiology @JVIRmedia
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular), IBP (inhibidor de la bomba de protones), EH (encefalopatía hepática), MELD (model for end-stage liver disease).
Línea editorial del número:
El número de febrero del Journal of Vascular and Interventional Radiology cuenta con múltiples artículos que revisan el tratamiento intervencionista de la hipertensión portal, destacando tres de ellos dedicados a la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Cuenta también con un apartado dedicado al infarto isquémico cerebral que incluye un comunicado de la Sociedad Australiana sobre la importancia del papel y la formación del radiólogo intervencionista en esta urgencia tan frecuente.
La patología prostática constituye un tema de peso en este número con cinco artículos dedicados a varios procedimientos, como la embolización de aneurismas de la arteria prostática y en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata.
Para terminar, este número termina con cinco cartas al editor.
Motivos para la selección:
La hepatopatía crónica acompañada de hipertensión portal es una patología crónica frecuente en nuestro medio que en sus estadios finales es subsidiaria de tratamiento mediante TIPS. Las principales indicaciones para la realización de TIPS son la ascitis refractaria y la hemorragia digestiva por varices. El uso de inhibidores de la bomba de protones es muy frecuente en nuestro medio, siendo los pacientes con hepatopatía crónica un grupo susceptible de este tipo de tratamiento dada la comorbilidad digestiva. Hasta el momento el uso de IBP se ha considerado inocuo con mínimas interacciones farmacológicas descritas. Sin embargo, este estudio presentado en la reunión anual de 2018 la Society of Interventional Radiology advierte de la interacción de estos fármacos tan comúnmente usados con el empeoramiento, el aumento de la frecuencia de recaída y el debut de la encefalopatía hepática (EH) tras las colocación de un TIPS.
Dada la frecuencia de la colocación de TIPS como del uso de IBP creo de gran interés el análisis de este estudio, dado que establece que el uso de IBP sí está relacionado con empeoramiento de la EH. Estar alerta durante la práctica diaria a esta posible interacción puede ayudar a adaptar el tratamiento con IBP de los pacientes con TIPS y EH.
Resumen:
La principal complicación tras la colocación del TIPS es la EH, que en algunos de los casos produce un deterioro tan importante en la calidad de vida del paciente que el beneficio de la implantación del mismo se pierde. Este hecho hace necesario un análisis de los condicionantes pronósticos de esta técnica con el fin de adaptar el manejo de estos pacientes para que el pronóstico mejore.
A pesar de que el uso de IBP ha sido clásicamente considerado seguro, existen múltiples estudios recientes que establecen que están relacionados con el empeoramiento de la EH en pacientes cirróticos. Los mecanismos de acción propuestos para esta asociación son la modificación de la flora intestinal, el aumento del riesgo de infecciones con el subsecuente aumento de las peritonitis bacterianas espontáneas así como de las neumonías y la alteración del funcionamiento de las bombas de protones de la barrera hematoencefálica que conlleva la disminución del aclaramiento de productos de deshecho.
Se ha descrito una prescripción inapropiada de IBP en el 25-70% de los pacientes en tratamiento.
El objetivo principal del estudio revisado el establecer si existe aumento en el empeoramiento, aparición de novo o aumento de la frecuencia de EH en pacientes tratados con TIPS y en tratamiento concomitante con IBP.
El estudio es retrospectivo, tipo cohortes, en el que se compara la incidencia de episodios de empeoramiento de EH, recidiva o nueva aparición entre pacientes que toman IBP, pacientes que los toman de forma intermitente y pacientes que no los toman. Parte de una muestra inicial de 365 pacientes recopilados desde enero de 2005 a diciembre de 2016, de estos se excluyeron los menores de 18 años y los pacientes con seguimiento inferior a 30 días tras TIPS, quedando una muestra final de 284 pacientes de los cuales 115 murieron, 33 fueron trasplantados, 2 fueron sometidos a embolización del TIPS y en 3 se produjo una obstruccion espontanea del TIPS. El periodo de seguimiento medio por paciente fue de 479 días.
Respecto a la utilización IBP, se unificó la dosis con equivalencias de otros IBP referida a los 20mg de omeprazol y se estableció la duración del tratamiento en continua, intermitente o ausente.
Dentro de la muestra de 284 pacientes estudiados, se produjeron 375 episodios de EH durante el seguimiento, 1.32 episodios/paciente. Sufrieron un episodio o más de empeoramiento 176 (65% )pacientes.
En tratamiento con IBP crónico estaban 168 pacientes, 110 de estos han sufrido 235 episodios de EH a razón de 0.81 episodios/persona/año. La media de episodios de EH en este grupo fue de 1.4 (mediana 1 y rango 0-12).
Sin tratamiento con IBP estaban 55 pacientes, de los cuales 21 (38%) experimentaron 37 episodios de EH a razón de 0.43 episodios/persona/año. La media fue de 0.7 (mediana 0 y rango 0-13).
En tratamiento intermitente con IBP estaban 61 pacientes, de los cuales 40 (66%) experimentaron 78 episodios, a razón de 0.75 episodios/persona/año durante el tratamiento con IBP, mientras que 16 (26%) pacientes de este grupo presentaron 25 episodios de EH, a razón de 0.20 episodios/persona/año no estando en tratamiento con IBP.
En la regresión univariante de los datos se objetivo una tasa de incidencia de 3.34 (95%, IC 2.26-4.94) entre la utilización de IBP y la incidencia de episodios de EH.
Así mismo se analizaron otras variables como la edad, el sexo, el MELD y la profilaxis de EH previa o durante la colocación del TIPS. Todas ellas han mostrado tener tambien asociación significativa con la incidencia de episodios de EH.
En el análisis de subgrupos de la muestra, en el que se compararon solamente los pacientes con tratamiento crónico de IBP y los que nunca habían estado bajo tratamiento crónico con IBP la asociación con el aumento de la incidencia de EH también era significativo.
La indicación por la cual el paciente tomaba IBP no parece relacionarse con el aumento de episodios de EH.
Dos pacientes fueron sometidos a embolización del TIPS por EH, 7 fueron sometidos a estrechamiento del mismo 6 por EH y 1 por fallo cardiaco.
Un análisis multivariante de la supervivencia demostró asociación de menor supervivencia con la edad, MELD y el sexo masculino pero no con la toma de IBP en pacientes con TIPS.
La dosis de IBP parece estar relacionada de forma directamente proporcional con la incidencia de episodios de EH.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
A pesar de ser un estudio retrospectivo, hace un análisis muy exhaustivo de los datos recopilados con múltiples tipos de análisis estadísticos que dan fuerza a la hipótesis planteada. Cuenta con gráficos y tablas que permiten un análisis rápido y menos engorroso de la cantidad de datos que presenta en los resultados. Además, en el apartado de discusión, nos presenta con muy buena crítica los puntos débiles en la estructura del estudio.
El principal punto fuerte de este estudio es que trata de una patología frecuente y siendo la hipótesis planteada sólida para abrir nuevas líneas de investigación que posiblemente permitirán un mejor manejo del paciente con TIPS en el futuro.
Puntos débiles:
Es un estudio unicéntrico y retrospectivo. Algunas asociaciones planteadas tienen baja potencia estadística, además requiere de nociones estadísticas básicas para una correcta interpretación de los resultados y una lectura crítica de los mismos.
Ana de Castro ardecastro@hotmail.com Hospital Regional Universitario de Málaga, R2 .
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