Imagen de la patología traumática del hueso temporal.

Artículo original: Lantos JE, Leeman K, Weidman EK, et al. Imaging of Temporal Bone Trauma. A Clinicoradiologic Perspective. Neuroimagin Clin.2019;29(1):129-143.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.nic.2018.08.005

Sociedad: Neuroimaging Clinics of North America

Palabras clave: Temporal bone fracture, facial nerve injury, cerebrospinal fluid leak, hearing loss, vertigo, perilymphatic , ossicular injury, temporal bone surgery.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), TM (membrana timpánica), TCAR (Tomografía Computarizada de Alta Resolución), OCS (otic capsule sparing), OCV (otic capsule violating), VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno), LCR (Líquido cefalorraquídeo), TC (Tomografía Computarizada).

Línea editorial del número: En el mes de febrero la revista Neuroimaging Clinics, de edición trimestral, publica nuevo número. Esta vez el tema central sobre el que tratan todos los artículos es el hueso temporal, abordando desde su anatomía básica y las técnicas de imagenología más prácticas y novedosas hasta las diversas entidades clínicas que el radiólogo debe conocer. Además, es interesante saber que entre los autores de algunos artículos se encuentran dos cirujanos otorrinolaringólogos, que proporcionan perspectivas sustanciales sobre el papel de la imagenología en la toma de decisiones clínicas.

Motivo para la selección: La patología del hueso temporal suele suponer un reto en los estudios de imagen ya que dicho hueso tiene una anatomía compleja, numerosas estructuras dentro de un área pequeña y puede albergar una amplia variedad de noxas. Por otro lado, la patología traumática del hueso temporal se ve con relativa frecuencia en las guardias, por lo que cualquier radiólogo debería estar familiarizado con ella.

Resumen

Además de proteger el contenido intracraneal, las estructuras del hueso temporal juegan un papel crítico en la audición, el equilibrio y la expresión facial. Las lesiones traumáticas del hueso temporal requieren un impacto de energía considerable y los pacientes a menudo presentan lesiones neurológicas u ortopédicas asociadas, que pueden requerir una atención médica inmediata.

Los signos clínicos más indicativos de lesión del hueso temporal incluyen otorrea hemática, hemotímpano, perforación de la MT, vértigo, hipoacusia, parálisis facial, nistagmo y equimosis retroauricular (Signo de Battle).

La TCAR es la modalidad de imagen de elección para la evaluación de la patología traumática del hueso temporal. Las imágenes deben adquirirse con un espesor menor de 1mm y deben ser reconstruidas en los planos coronal y sagital.

Hace unos años las fracturas del hueso temporal se clasificaban como longitudinal o transversal en función de la orientación de la línea de fractura respecto al eje longitudinal de la pirámide petrosa, siendo la mayoría de tipo longitudinal. Las fracturas longitudinales involucran con mayor frecuencia a la cadena de huesecillos resultando en hipoacusias de conducción, mientras que las fracturas transversales afectan preferentemente a la cápsula ótica dando lugar a hipoacusias neurosensoriales. Sin embargo, posteriores estudios demostraron que la antigua clasificación tenía una pobre correlación con los resultados clínicos.

Hasta la fecha, el sistema de clasificación que mejor correlación clínica proporciona es el que habla de fracturas con respeto de la cápsula ótica (OCS) y fracturas que afectan a la cápsula ótica (OCV).

• Las fracturas OCS son causadas normalmente por golpes temporoparietales que afectan a la porción escamosa del hueso temporal y se extienden a través del canal auditivo externo, las celdillas mastoideas y oído medio hasta el tegmento.  Suelen resultar en hipoacusia conductiva o mixta por su tendencia a afectar al oído medio.
• Las fracturas OCV, sin embargo, suelen ser consecuencia de traumatismos occipitales y se extienden desde el foramen magno hacia la pirámide petrosa y la cápsula ótica. Frecuentemente afectan al agujero yugular, agujero rasgado anterior y el canal auditivo interno. Están asociadas a tasas mayores de lesión del nervio facial, hipoacusia neurosensorial, fugas de LCR y complicaciones intracraneales.

El artículo realiza un enfoque clínico y agrupa los distintos hallazgos radiológicos en función de los síntomas del paciente:

HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN

Es la complicación más común y se debe mayoritariamente a hemotímpano o a la perforación de la MT. Si el hemotímpano está presente es indicación de TC del hueso temporal.

Otra causa de la hipoacusia de conducción puede ser la disrupción de la cadena osicular, que suelen ser más frecuentes en las fracturas longitudinales o las OCS. El yunque es el huesecillo más frecuentemente lesionado porque es el de mayor tamaño y tiene menos inserciones ligamentosas. La articulación incudomaleolar (yunque-martillo) tiene una apariencia característica en “cono de helado” en la que el cuerpo del yunque representa el cono y la cabeza del martillo el helado. La disrupción de la cadena osicular puede identificarse simplemente como una pequeña separación entre los huesecillos (subluxación) o como una separación franca (luxación). Esta puede ser difícil de discernir, especialmente si hay hemotímpano, para lo que es imprescindible realizar cortes finos axiales y coronales de TC.

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL

Puede ser el resultado de una fractura OCV u OCS, pero es más común en la OCV. Los mecanismos potenciales de hipoacusia neurosensorial incluyen lesión de la membrana laberíntica, lesión del nervio coclear, hemorragia coclear o fístula perilinfática. También puede resultar de una contusión laberíntica en ausencia de fractura.

El neumolaberinto puede ser un signo secundario de fractura OCV por lo que es importante reconocerlo y en tal caso ir en búsqueda de la fractura.

La hemorragia en el laberinto no es visible en la TC pero puede visualizarse en secuencias de RM potenciadas en T1.

Una de las complicaciones de una fractura OCV que pueden requerir una intervención quirúrgica es el desarrollo de laberintitis osificante. Ésta consiste en la sustitución patológica del laberinto membranoso lleno de líquido por tejido fibroso y posteriormente por hueso. La RM de alta resolución con secuencias potenciadas en T2 es la técnica de elección para detectar la etapas iniciales de la laberintitis osificante, pues la TC sólo mostrará la formación de hueso de la etapa terminal. Tanto el componente fibroso como el óseo mostrarán pérdida de señal T2 dentro del laberinto membranoso en las secuencias de precesión libre en estado estacionario (steady-state). El realce postgadolinio en RM precede a la etapa fibrosa y refleja la fase inflamatoria anterior a la deposición de tejido fibroso. Para preservar la audición se debe colocar un implante coclear en las primeras etapas de la enfermedad por lo que es crucial que las identifiquemos en la imagen. En la fase de osificación la implantación puede ser técnicamente imposible.

VÉRTIGO

El vértigo tras un traumatismo del hueso temporal puede ser el resultado de una contusión vestibular o de una fractura OCV que involucre al vestíbulo, los canales semicirculares, el acueducto vestibular o al nervio vestibular. Las imágenes axiales de TC son las mejores para evaluar estas fracturas, siendo también de utilidad las reconstrucciones en paralelo (Stenvers) o perpendicular (Pöschl) a la pirámide petrosa si queremos valorar la existencia de líneas de fractura en los canales semicirculares superiores.

Muchos casos de vértigo postraumático no se asocian a hallazgos radiológicos siendo la causa más frecuente de dicho vértigo el VPPB por desplazamiento de otoconias vestibulares.

FÍSTULA PERILINFÁTICA

Es una comunicación anormal entre el oído interno y medio a través de una dehiscencia ósea en la cápsula ótica o más frecuentemente por la interrupción de las ventanas oval o redonda. Puede resultar en hipoacusia neurosensorial o síntomas vestibulares (vértigo y acúfenos). Este cuadro suele presentarse de forma lenta y progresiva después de una lesión traumática del hueso temporal. El neumolaberinto o el aire en la cápsula ótica puede confirmar el diagnóstico de fístula perilinfática en TC sin necesidad de realizar una cirugía exploratoria.

FUGA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Un traumatismo en el hueso temporal puede ocasionar una lesión en la duramadre que ocasione una fuga de LCR. Esta se sospecha clínicamente cuando existe un drenaje acuoso a través del canal auditivo, en caso de existir un defecto en la TM, o de la nariz cuando la TM está intacta (baja por la trompa de Eustaquio).

Las fracturas OCV aumentan el riesgo de fuga de LCR hasta ocho veces más. Este tipo de fractura suele afectar a la duramadre al nivel del canal auditivo interno o la fosa posterior quedándose el LCR acumulado en el oído medio. Las fracturas OCS sin embargo se asocian con fugas de LCR por afectación del tegmento timpánico o mastoideo, con acumulación del LCR en epitímpano, antro mastoideo y celdillas mastoideas.

Otros factores visibles en los estudios de imagen que pueden indicar la necesidad de una intervención quirúrgica son la presencia de una fractura compleja, la observación de fragmentos desplazados o angulados (que presentan mayor riesgo de desgarro dural) o la presencia de encefalocele.

En ausencia de una fractura franca pero alta sospecha clínica puede realizarse un TCAR con contraste intratecal (mielograma o mieloTC),  una RM con contraste intratecal o incluso técnicas de medicina nuclear. No obstante, es recomendable usar antes una  mielografía por RM de alta resolución sin contraste, pues es menos invasiva.

LESIÓN DEL NERVIO FACIAL.

La lesión del nervio facial se produce en el 7% de las fracturas del hueso temporal y suelen ocasionar hemiparesia facial. El curso temporal y la gravedad de la hemiparesia proporcionan pistas sobre el grado de lesión del nervio: la parálisis completa inmediatamente después de la lesión suele indicar transección del nervio, aunque afortunadamente es menos común.  Lo que se ve con mayor frecuencia es una paresia parcial o de instauración retardada que generalmente indica lesión en un nervio intacto.

La causa más común de lesión del nervio facial en una fractura del hueso temporal es la contusión debida al efecto de masa por un hematoma o por edema en los canales óseos rígidos por los que transcurre el nervio.

La RM de alta resolución puede revelar hematomas perineurales, pero la TC es preferible en fase aguda debido a que el trayecto del nervio facial es a menudo enmascarado por la hemorragia y el edema. La mayoría de lesiones del nervio facial se producen en la región del ganglio geniculado y debe ser cuidadosamente analizado.

LESIONES VASCULARES

Las estructuras vasculares con riesgo de lesión en traumatismos hueso temporal son la arteria carótida interna, el seno transverso y sigmoideo y la vena yugular interna. Cuando está implicado el conducto carotídeo es más común que la lesión se produzca en el segmento petroso de la carótida. Se debe revisar la existencia de disección, trombosis, hematoma epidural y otras hemorragias intracraneales.

Siempre que exista sospecha de lesión vascular debemos realizar angioTC, utilizando contraste en fase venosa especialmente cuando la fractura afecte al surco del seno sigmoide o a la fosa yugular.

Valoración personal: Artículo muy completo, con un enfoque clínico-quirúrgico muy enriquecedor. A veces olvidamos este enfoque, pero es muy útil conocer por un lado la clínica del paciente que nos oriente a dónde dirigir la mirada en la imagen y por otro lado qué elementos de la imagen son claves en la toma de decisiones terapéuticas. Por cuestión de espacio no he hablado de los tratamientos que se realizan en cada alteración pero si le interesa el tema pueden echarle un ojo al artículo, que está muy bien estructurado.  Consejo: si no lo tiene fresco, repásese la anatomía antes de leer este artículo, es imprescindible.

Violeta Pantoja Ortiz, R2.

Hospital Ntra.Sra.de la Candelaria. Tenerife.

violetapantoja@gmail.com, @ByoletOne