Recanalización endovascular en la oclusión arterial intracraneal sintomática subaguda y crónica de la circulación anterior: experiencia inicial y consideraciones técnicas.

Título de la revisión: recanalización endovascular en la oclusión arterial intracraneal sintomática subaguda y crónica de la circulación anterior: experiencia inicial y consideraciones técnicas.

Artículo original: Ma L., Liu Y., Feng H. et al. Endovascular recanalization for symptomatic subacute and chronic intracranial large artery occlusion of the anterior circulation: initial experience and technical considerations. Neuroradiology. 2019; 61(7): 833-842. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-019-02205-0

Sociedad: European Society of Neuroradiology  @ESNRad

Palabras clave: intracranial artery, anterior circulation, occlusion, angioplasty.  

Abreviaturas y acrónimos utilizados: OSCAIG (oclusión subaguda/crónica de una arteria intracraneal grande), ACI (arteria carótida interna), ACM (arteria cerebral media), ATC (angio-TC), ARM (angio-RM), ASD (angiografía por sustracción digital), ETIC (escala de trombolisis en infarto cerebral), NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), mRS (modified Rank score), VSC (volumen sanguíneo cerebral), FSC (flujo sanguíneo cerebral), TTP (tiempo hasta el pico), TTM (tiempo de tránsito medio), AIT (accidente isquémico transitorio), ACV (accidente cerebrovascular).

Línea editorial del número

Neuroradiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Neurorradiología, la Sociedad Japonesa de Neurorradiología y otras muchas sociedades nacionales. La revista publica artículos que ofrecen una orientación crítica en neuroimagen e incluye la aplicación de las últimas técnicas de imagen. También se presentan resultados técnicos y clínicos en el campo de la neuroradiología intervencionista.

En su número de julio Neuroradiology nos trae 12 artículos originales, todos ellos exceptuando el escogido para la revisión abarcan el ámbito diagnóstico. 2 de ellos, tratan sobre la aplicación de  inteligencia artificial en RM para la clasificación de tumores cerebrales y evaluación preoperatoria de adenomas respectivamente. Prácticamente la totalidad se centran en temas de investigación poco aplicables en el trabajo diario de un residente, no obstante merece la pena leer la carta al editor sobre el seguimiento de los aneurismas cerebrales tratados y el artículo original Meningeal enhancement depicted by magnetic resonance imaging in tumor patients: neoplastic meningitis or therapy-related enhancement?” sobre el realce meníngeo en RM en pacientes con neoplasia tratados con inmunoterapia.

Motivo para la selección: 

Actualmente no hay un tratamiento endovascular estandarizado para las oclusiones arteriales de la circulación anterior intracraneal dentro de un contexto subagudo/crónico, es posible que en un futuro gracias a este artículo y otros similares a él, se realicen estudios más robustos que permitan su implantación en la práctica clínica habitual del radiólogo neurointervencionista. 

Resumen: 

Actualmente no existe consenso en la estrategia de manejo óptima para la oclusión subaguda/crónica (>48h) de una arteria intracraneal grande (OSCAIG) sintomática. Dicha patología constituye un factor independiente de mal pronóstico, accidente cerebrovascular recurrente y muerte, además muchos de los pacientes tratados únicamente con fármacos presentaran síntomas isquémicos cerebrales recurrentes en el futuro.

La experiencia técnica y evidencia sobre seguridad y eficacia del intervencionismo en la OSCAIG sintomática de la circulación anterior es escasa, en este artículo los autores presentaron un estudio retrospectivo unicéntrico de una serie de casos con esta afección tratados mediante recanalización endovascular.

El objetivo del artículo es informar sobre los hallazgos y experiencia clínica inicial del tratamiento mediante recanalización endovascular en la OSCAIG sintomática de la circulación anterior.

Los autores del artículo realizaron un estudio unicéntrico retrospectivo que incluyó a 13 pacientes con OSCAIG sintomática entre 2015 y 2017. 12 eran hombres y 1 mujer, con media de edad de 57 ± 11 años. Los criterios de selección de los pacientes fueron: 

  1. OSCAIG de la circulación anterior (incluyendo los segmentos C6 y C7 de la ACI y M1 de la ACM) diagnosticada mediante ATC o ARM y confirmada mediante ASD con grado 0 o 1 de flujo anterógrado a través de la oclusión en la escala de trombolisis en infarto cerebral (ETIC); duración de la oclusión 48 horas a 3 meses.
  2. Déficits neurológicos isquémicos recurrentes (AIT o infarto) o síntomas de deterioro neurológico progresivo (incremento ≥4 en la escala NIHSS o ≥1 en la puntuación mRS) a pesar de terapia médica máxima.
  3. TC o RM craneal que objetive un  infarto fronterizo y/o TC de perfusión que muestre una disminución del FSC y aumento del TTM y TTP y un VSC normal o disminuido en el territorio afectado de la ACM o ACI y/o un  grado de circulación colateral arterial ≤ 3.
  4. Una ATC o ASD que confirmen la presencia de lecho vascular en el extremo distal de la oclusión con un diámetro del vaso ocluido >2 mm  y una longitud < 15 mm. 

Los criterios de exclusión fueron: una oclusión no aterosclerótica, agravación de los síntomas o recurrencia debido a la transformación hemorrágica del infarto, nuevo infarto en el área de un vaso no ocluido, infección grave, fiebre alta, insuficiencia cardíaca y renal, hipovolemia o hipotensión sistémica,  calcificación severa en arco de la pared vascular (> 180 °), angulación severa (> 45 °) en el segmento ocluido o tortuosidad excesiva del segmento proximal, resistencia y/o alergia o contraindicación conocida a la aspirina y al clopidogrel, intolerancia a la anestesia general, diátesis hemorrágica no corregible y esperanza de vida <2 años debido a otras condiciones médicas.

Previo a la intervención los pacientes fueron tratados con doble antiagregación (aspirina y clopidogrel) durante más de 3 días y se administró nimodipino 2h antes de la intervención.

Todos los pacientes fueron tratados con recanalización endovascular bajo anestesia general y recibieron heparina intravenosa sistémica durante el procedimiento, manteniendo un tiempo de coagulación activado entre 250 y 300 s. Se utilizó un abordaje arterial femoral derecho. El segmento ocluido se atravesó con un ensamblaje coaxial de microguía y microcatéter. Las lesiones fueron pre-dilatadas seleccionando el balón según el diámetro del segmento proximal adyacente a la lesión (inferior al 80% del diámetro) y la longitud estimada del segmento ocluido.

Posteriormente, se realizó una angiografía para evaluar el grado de tortuosidad, angulación vascular y flujo anterógrado que determinaron la necesidad de implantación de stent autoexpandible o únicamente angioplastia con balón. Se realizó una angiografía postoperatoria para confirmar la permeabilidad y evaluar la estenosis residual y la perfusión distal. La estenosis residual <30% y el grado ≥ 2b en la ETIC del flujo anterógrado a través del segmento recanalizado definió el éxito técnico.

Se realizó una TC craneal inmediatamente después del tratamiento para descartar una hemorragia intracraneal y una RM 3-7 días después de la operación para detectar embolia distal o transformación hemorrágica del infarto. Se programaron seguimientos angiográficos y clínicos a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente anualmente para evaluar la permeabilidad del stent objetivada por dos neurointervencionistas e identificar los síntomas asociados con deterioro neurológico, eventos adversos y cualquier cambio en el estado neurológico de referencia relacionado con el procedimiento respectivamente. La reestenosis del stent se definió como una estenosis verificada angiográficamente de > 50% intrastent o en el borde del stent en un rango de 5 mm. El resultado del mRS se estratificó como bueno (mRS, 0-2), moderado (mRS, 3) y pobre (mRS, 4-6). La evolución del estado clínico inicial se clasificó en tres tipos:  mejoría (disminución de mRS ≥ 1), estable (mRS sin cambios) o deterioro (aumento de mRS ≥ 1).

La recanalización fue técnicamente exitosa en 11 de 13 casos (84,6%) inmediatamente después del procedimiento. Las complicaciones intraoperatorias ocurrieron en 4 casos, 3 de ellos (incidencia del 23,1%) tuvieron embolia distal sintomática; una de las cuales se complicó simultáneamente con disección vascular. En el otro caso, se produjo una hemorragia intracerebral debido a una embolectomía que requirió extirpación neuroquirúrgica. 

Durante el seguimiento angiográfico (media 6 ± 3,29 meses) se produjo una  reestenosis intrastent en uno de los 11 pacientes recanalizados con éxito. En el periodo de seguimiento clínico (media 5,8 ± 2,25 meses) no se observó recurrencia de AIT o ACV en todos los casos de recanalización exitosa excepto en el paciente que desarrolló reestenosis el cual sufrió un AIT.

Como conclusión los autores plantean la recanalización endovascular para la OSCAIG sintomática de la circulación anterior como una técnica factible, relativamente segura y eficaz en casos altamente seleccionados que permite mejorar la clínica de los pacientes y la tasa de AIT y ACV  a corto plazo. No obstante, se necesitan estudios a mayor escala para determinar la eficacia y resultados a largo plazo asociados con este tratamiento.

Valoración personal: 

Artículo de interés para los presentes y futuros neurointervencionistas, que versa sobre un tema atractivo del cual hay pocos estudios realizados. El artículo describe bastante bien la metodología aplicada en el estudio, presenta una descripción detallada de la técnica endovascular, selección y seguimiento clínico y angiográfico de los pacientes, facilitando de esta manera que sea reproducible en la práctica e investigación clínica. Las tablas utilizadas son muy aclaratorias y fáciles de entender. Además aporta una bibliografía extensa y actualizada.

Como puntos débiles, bajo mi punto de vista destacaría el escaso número de pacientes incluidos, tratarse de un estudio unicéntrico, el periodo de seguimiento es relativamente corto y el escaso número de ilustraciones incluidas.

Enrique Álvarez Arranz

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, R4.

kikealvarez86@gmail.com  @kike_rx

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Publicado en Neuroradiology

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