Técnicas avanzadas de TC para la reducción de dosis, reducción de necesidad de sedación y optimización de imagen en población pediátrica.

Título de la revisión: Técnicas avanzadas de TC para la reducción de dosis, reducción de necesidad de sedación y optimización de imagen en población pediátrica.

Artículo original: Gottumukkala RV, Kalra MK, Tabari A, Otrakji A, Gee MS. Advanced CT techniques for decreasing radiation dose, reducing sedation requirements, and optimizing image quality in children. RG. 2019;39:709-726.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2019180082

Sociedad:  Radiological Society of North America @RSNA

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada). 

Línea editorial del número: En esta edición Radiographics presenta un total de 21 artículos, siendo las secciones de imagen de la mama, radiofísica y radiología de urgencias las más representadas. Quiero hacer mención especial a una revisión sobre ecografía Doppler obstétrica, que dado el incremento de exploraciones de RM fetal sirve de guía para entender algunas de las claves que nos aportan los ginecólogos.

Motivo para la selección: He seleccionado este artículo porque revisa de manera sencilla y dirigida algunas de las novedades técnicas y con más trascendencia en la adquisición de imágenes de TC, especialmente aplicada en una población sensible como es la pediátrica.

Resumen: 

El empleo de TC en población pediátrica ha aumentado durante las últimas dos décadas, así como la preocupación debido a los efectos de la radiación ionizante en esta grupo poblacional. Los avances en esta técnica de imagen permiten reducir las dosis de radiación en adultos y niños, manteniendo una adecuada calidad de imagen. Además, también permiten disminuir la necesidad de sedación.

TC de energía dual: permite realizar la adquisición de imágenes con dos niveles de energía fotónica, de manera que se obtienen distintos valores de atenuación.

Esto permite aplicaciones como la obtención de imágenes virtuales no contrastadas, a partir de estudios con contraste. Esta técnica de postprocesado permite reducir la radiación evitando realizar un estudio sin contraste previo. Este tipo de postprocesado tiene especial indicación en los TC urográficos, de manera que se puede valorar el parénquima renal, el tracto urinario y las litiasis, en una sola adquisición. Además, puede ayudar a discriminar en algunos tumores entre calcificación y realce, como en el neuroblastoma, hepatoblastoma y teratoma. Otra herramienta derivada de la TC con energía dual son las reconstrucciones monoenergéticas, de manera que seleccionando la adquisición con alta energía se pueden reducir los artefactos metálicos, mientras que, seleccionando la baja energía, mejora la capacidad de contraste del yodo y permite emplear menos contraste y a menor velocidad de inyección. Entre otras aplicaciones encontramos los mapas de perfusión o de yodo, que permiten detectar la distribución de este en un órgano o lesión.

Entre las limitaciones de esta técnica se encuentra la ausencia de una adecuada validación con estudios en niños. Sin embargo, la extrapolación desde población adulta junto con los trabajos preliminares en este ámbito, sugieren la seguridad en niños.

Imagen con bajo kilovoltaje: La disminución del potencial del tubo de rayos X, es de los métodos más efectivos para reducir la dosis. A una corriente constante, la dosis es aproximadamente proporcional al cuadrado del voltaje por tanto, mientras que la disminución de la corriente reduce linealmente la dosis, la disminución del kilovoltaje permite mayores reducciones en la dosis. Además, el bajo kilovoltaje permite mejor resolución de contraste.

Sin embargo, también condiciona el aumento de ruido, requiriendo aumento en el miliamperaje. El tamaño del paciente es uno de los factores que influye en el ruido, de manera que los estudios en pacientes pediátricos son los que más se pueden beneficiar de esta técnica.

El kilovoltaje se puede modificar manualmente dependiendo del tamaño del paciente y la indicación, permitiendo mayor reducción en estudios torácicos o vasculares. Sin embargo, varias casas comerciales han desarrollado software que automatizan la selección del potencial, estimada según el tamaño del paciente en el localizador y la indicación preseleccionada. La técnica automatizada ha permitido una reducción de dosis de hasta el 26% en estudios vasculares y del 68% en estudios torácicos.

La limitación principal de esta técnica de reducción de dosis es en los estudios no contrastados, así como en los pacientes de gran tamaño. Además, aumenta el efecto del artefacto metálico.

Escaneo rápido: El artefacto de movimiento ya sea por la respiración o movimientos del paciente, es frecuente en la población pediátrica, especialmente en los menores de cinco años. Esto condiciona aumento en las necesidades de sedación, implicando en muchas ocasiones mayores costes y tiempo de espera.

Encontramos dos técnicas de escaneo rápido: Ultrahigh pitch, permite un movimiento más rápido de la mesa mediante el aumento del pitch, disminuyendo así el tiempo de exploración y los artefactos por movimiento. Esta técnica requiere mayor miliamperaje para mantener la calidad de imagen, pero se ha desmostado que en estudios torácicos la dosis empleando 80 kV, es menor que los estándares publicados. La otra técnica es Wide-Area Detector, disponible sólo en dos casas comerciales y que empleando 320 o 256 filas de detectores, permite adquirir un espacio anatómico (por ejemplo, el tórax), con una sola rotación del gantry en axial, sin necesidad de mover la mesa. Esto permite reducir deficiencias geométricas como la superposición, reduciendo así la dosis. La limitación estaría en aquellos estudios que requieran una exploración que exceda los 16 cm de los detectores, siendo necesario la adquisición helicoidal en estos pacientes.

Valoración personal: Me ha parecido un gran artículo de revisión, que explica de manera sencilla cada una de las técnicas, con sus aplicaciones y limitaciones. Los autores aportan imágenes de pacientes reales, para visualizar los efectos de las distintas técnicas de reducción de dosis o de tiempo de escáner. Quizás, como limitación podríamos mencionar que los estudios pertenecen en su mayoría a evidencia aportada casas comerciales y podría contener sesgos.

Celia Astor Rodríguez

Complejo Hospitalario de Toledo, R4.

celia.astor@gmail.com