Estudio nacional comparativo del tratamiento del cáncer renal T1a mediante crioablación y ablación térmica.

Artículo original: Wu J, Chang J, Bai H, Su C, Zhang P, Karakousis G et al. A comparision of crioablation with heat-based thermal ablation for treatment of clinical T1a renal cell carcinoma: A National Cancer Database Study. JVIR. 2019; 30:1027-1033

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2019.01.029

Sociedad: Society of Interventional Radiology

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: CCR (cáncer de células renales), AAU (Asociación Americana de Urología), QALY (quality-adjusted life-years), NCDB (National Cancer Database)

Línea editorial del número: Journal of Vascular and Interventional Radiology es una revista de publicación mensual. La mayoría de los artículos de julio versan sobre temas muy específicos que incluyen ciertos aspectos de la disección aórtica, diálisis, tratamiento radioguiada del cáncer renal o angioplastia con balón de arterias pulmonares en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, entre otros.

Motivos para la selección: Hasta la fecha la evidencia disponible sobre la supervivencia tras el tratamiento de cánceres de células renales mediante terapias ablativas se fundamenta en estudios epidemiológicos con escaso número de pacientes y que no cumplen criterios de ensayo clínico. Este artículo presenta un estudio ecológico que incluye 6.258 pacientes y se fundamenta en la base nacional de datos de cáncer de los Estados Unidos, la cual incluye el 70% de los cánceres diagnosticados en el país.

Resumen:

El uso extendido del diagnóstico por imagen tomográfico ha contribuido al aumento de la detección de masas renales asintomáticas, la mayoría categorizadas como CCR T1a, tumores menores de 4 cm. Actualmente, el tratamiento del CCR T1a recomendado por la Asociación Americana de Urología (AAU) es la nefrectomía parcial, con una supervivencia a los 5 años del 90%. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico  por importante comorbilidad y edad avanzada, en cuyo caso se recomienda el seguimiento por el bajo índice de proliferación tumoral y la escasa tendencia a metastatizar.

Las terapias ablativas, por radiofrecuencia o crioablación, suponen una alternativa a estos dos abordajes. Está especialmente recomendada en pacientes no operables,  en monorrenos y en aquellos que sufren insuficiencia renal. La guía de la AAU las contempla en tumores menores de 3 cm, que deben ser biopsiados previamente. Se ha demostrado una efectividad a corto plazo similar entre ambas terapias ablativas en CCR T1a, pero nunca mediante ensayo clínico. Este estudio utiliza la base de datos nacional de cáncer de Estados Unidos (National Cancer Database, NCDB) para estimar la supervivencia tras el tratamiento con cada técnica. Se incluyeron 6.258 pacientes diagnosticados de CCR mediante biopsia entre 2004 y 2014.

En las curvas Kaplan-Meier se observa una ligera mayor supervivencia en los pacientes tratados mediante crioablación frente a los tratados mediante radiofrecuencia. En cambio, cuando se estudian aquellos tumores menores de 2 cm no existen diferencias entre ambas técnicas. Además, los pacientes con tumores mayores de 2 cm tuvieron menor supervivencia tras el tratamiento con cualquiera de las técnicas; lo cual, es acorde al sistema de estadificación TNM.

Valoración personal:

Me ha llamado la atención que el 50% de los CCR del estudio fueran cáncer de células claras o con un alto índice de proliferación, para los que se describen mayor agresividad que para los cromófobos o papilares. Quizá en estos casos después de la biopsia, el tratamiento ablativo podría ser preferible al seguimiento en aquellos pacientes no operables. Hasta el momento las indicaciones de seguimiento frente a terapias ablativas no están bien definidas.

El hecho de que se demuestre mayor supervivencia de los pacientes con CCR menores de 2 cm tratados mediante crioablación no debe ser criterio suficiente para decantarse por esta terapia y deberían considerarse otros factores como las complicaciones asociadas, la progresión local postratamiento o el QALY (quality-adjusted life-years). 

Las variables epidemiológicas quedan bien descritas en las tablas e incluyen sexo, edad, raza y nivel socioeconómico. El tratamiento estadístico de los datos es claro. A pesar de la numerosa muestra de este estudio, el grado de evidencia es menor que el de un ensayo clínico que podría realizarse en un futuro.

Daniel Rioja Santamaría

Hospital Universitario de Fuenlabrada, R4

daniel.rioja.md@gmail.com