Artículo original: Kim MJ, Lee S, An C. Problematic lesions in cirrhotic liver mimicking hepatocellular carcinoma. Eur Radiol. 2019; 29: 5101-5110.
DOI:https://doi.org/10.1007/s00330-019-06030-0
Sociedad: European Society of Radiology @myESR
Palabras clave: Diagnosis differential, Liver cirrhosis, Liver neoplasms, Magnetic resonance imaging, computed tomography, X-ray.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TEP (tromboembolismo pulmonar), HCC (hepatocarcinoma, HNF (hiperplasia nodular focal), SAA (amiloide sérico A), CCA (colangiocarcinoma).
Línea editorial del número
European Radiology publica un nuevo número con un total de 65 artículos donde predomina la sección de abdomen (hepatobiliar y gastrointestinal) con un total de 9 artículos. Entre todos ellos destaca el estudio realizado por Nagel et al, en el que demuestran cómo disminuye el poder predictivo de los scores clínicos y del D-dímero según aumenta la edad del paciente
Motivos para la selección
La cirrosis es altamente prevalente en nuestro medio, con gran volumen de estudios dirigidos al screening de hepatocarcinomas, por lo que es de gran ayuda conocer aquellas lesiones que pueden asemejarse al mismo, especialmente aquellas benignas.
Resumen del artículo
El hepatocarcinoma se caracteriza por presentar un realce arterial y un lavado posterior, así como por la presencia de una cápsula y un umbral de tamaño. Existen varias lesiones que pueden presentar características similares al HCC y que pueden conllevar un diagnóstico erróneo.
Lesiones benignas:
- Hiperplasia nodular focal: pueden aparecer tanto en hígados cirróticos por alcohol como en anomalías vasculares. En ocasiones presentan realce en fase arterial, lavado e incluso cápsula. Para poder realizar el diagnóstico diferencial nos debemos basar en otras características como su aspecto homogéneo e hiperintenso en secuencias potenciadas en T1, la isointensidad en T2 y realce homogéneo con presencia de cicatriz central tras la administración de contrastes hepatoespecíficos, las cuales rara vez se presentan en el HCC.
- Nódulos amiloide sérico A positivos: presentan características similares a la HNF, pero también comparten características con adenoma hepatocelular inflamatorio debido a la expresión de SAA. Muestran hipointensidad en la fase hepatobiliar del contraste hepatoespecífico así como realce arterial y lavado, sin embargo, los nódulos SAA positivos son de pequeño tamaño y múltiples.
- Nódulos displásicos: pueden presentar realce arterial o lavado pero rara vez presentan las dos características.
- Lesiones regresivas espontáneamente: existen lesiones que desaparecen espontáneamente. Hay que tener especial atención ante posibles HCC que presenten necrosis espontánea y que parezca que han disminuido, ya que en cualquier momento pueden recurrir o progresar.
Lesiones malignas:
- Colangiocarcinoma-hepatocelular combinado: entidad poco frecuente cuya incidencia está en aumento en hígados cirróticos y constituye el segundo carcinoma primario en hígados cirróticos. Un alto porcentaje de estos tumores presenta al menos una característica atípica para HCC, como realce en diana o en anillo en fase arterial, retracción de la superficie hepática y condicionan obstrucción de la vía biliar.
- Colangiocarcinoma intrahepático formador de masa: se caracteriza por ser una masa de bordes irregulares con realce periférico en fase arterial con progresión centrípeta en fases tardías y que produce dilatación de la vía biliar adyacente secundaria. Cuando son de pequeño tamaño, ❤ cm, pueden presentar realce similar a HCC, sin embargo estos presentan menor fibrosis y mayor componente ductal. Los colangiocarcinomas que presentan realce arterial tienen mejor pronóstico respecto a los que presentan realce en anillo.
- Carcinoma sarcomatoide: son carcinomas que poseen células fusiformes que no presentan diferenciación mesenquimal específica. Pueden dividirse en HCC sarcomatoides, CCA sarcomatoides, HCC-CCA sarcomatoides o inclasificados. Suelen presentarse como masas de gran tamaño periféricas, irregulares, con realce periférico y áreas de necrosis central. Estos carcinomas cuando son de pequeño tamaño pueden simular HCC, siendo importante su diferenciación debido al mal pronóstico de estos.
- Carcinoma linfoepitelioide: tumor infrecuente compuesto por células epiteliales pleomórficas con infiltración linfocitaria. Pueden presentar realce en fase arterial así como lavado en fase portal.
- Hepatoblastoma: tumor primario hepático más frecuente en niños, aunque extremadamente raro en adultos. Su diagnóstico diferencial con el HCC es difícil. En adultos presenta características similares a aquellos en edad pediátrica, con presencia de cápsula o pseudocápsula, aspecto heterogéneo y elevación de alfa fetoproteína.
- Metástasis: son infrecuentes en hígados cirróticos debido a la alteración hemodinámica y estructural de estos hígados. Suelen presentar realce en anillo y pueden lavar en fase arterial.
Valoración personal
Aunque el hepatocarcinoma es la entidad maligna más frecuente en el hígado cirrótico, hay que conocer otras posibles entidades que puedan aparecer, especialmente por su diverso pronóstico. En este artículo de revisión, Kim et al, hacen un excelente resumen de todas ellas, incluyendo sus características principales o aspectos fundamentales para su diagnóstico diferencial. Además adjuntan múltiples imágenes de gran calidad, lo que hace que sea muy buen artículo para tener de referencia cuando nos enfrentemos a alguna de estas posibles lesiones.
Irene Cedrún Sitges.
Hospital Universitario de Getafe, R4.
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